监理工作质量抽检表2017(1)

附录A（规范性附录）监理单位用表------SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书------SH/T 3903－A.2 监理交底记录------SH/T 3903－A.3 监理工作联系单------SH/T 3903－A.4 监理通知单------SH/T 3903－A.5 旁站记录------SH/T 3903－A.6 平行检验记录------SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令------SH/T 3903－A.8 工程施工复工令------SH/T 3903－A.9 工程款/工程竣工结算款支付证书------SH/T 3903－A.10 监理报告------SH/T 3903－A.11 费用索赔审批表------SH/T 3903－A.12 工程临时延期审批表------SH/T 3903－A.13 工程最终延期审批表------SH/T 3903－A.14 监理日志------SH/T 3903－A.15 监理月报附录B（规范性附录）承包单位用表------SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表------SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表------SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表------SH/T 3903－B.4 施工测量成果报验申请表------SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表------SH/T 3903－B.6 监理通知回复单------SH/T 3903－B.7 单机试车申请表------SH/T 3903－B.8 隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表------SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表------SH/T 3903－B.10 工程施工复工报审表------SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表------SH/T 3903－B.12 工程款/工程竣工结算款支付申请表------SH/T 3903－B.13 施工进度计划报审表------SH/T 3903－B.14 费用索赔申请表------SH/T 3903－B.15 索赔意向通知书------SH/T 3903－B.16 工程临时/最终延期申请表------SH/T 3903－B.17 报审/报验申请表。

建设工程施工阶段监理工作检查表
（质量安全）
【说明】检查表用“▲”标注的内容为重要检查项，属于必须遵守的国家法律、法规或可能导致工程质量、安全事故隐患的内容，此项内容如不符合要求，该检查表的检查项目为不合格，即该检查项目实得分为0分；
其他项检查时，如发现评分标准中此项监理工作未做，则此项分数全扣，得分为0，如此项工作有缺陷，可酌情扣分。

检查时如发现本表中未涉及的施工质量安全监理未履职的其他情况，如监理记录仪使用、监理月报等问题，可在第14项检查项目其他问题中根据实际酌情扣分。

监理记录仪使用、实名制考勤等按《关于进一步加强工程监理企业现场监管的通知》（苏建筑安全委办〔2022〕14号）等文件要求执行。

序号：工程项目名称：监理单位名称：
检查人（签字）：被检查单位（签字或盖章）：
【其他】：
1、检查过程中注意监理资料的真实、同步、完整等情况；
2、是否按照文件要求使用《监理现场用表》（第六版、第六版修订
版）的有效版本（2019年5月20日、2020年12月1日）；
二〇二三年十二月一日。

附录A（规范性附录)监理单位用表——-—-—SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书—---—-SH/T 3903－A。

2 监理交底记录—--———SH/T 3903－A。

3 监理工作联系单——---—SH/T 3903－A.4 监理通知单———---SH/T 3903－A.5 旁站记录————--SH/T 3903－A.6 平行检验记录—--——-SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令---———SH/T 3903－A。

8 工程施工复工令--—-—-SH/T 3903－A。

9 工程款/工程竣工结算款支付证书—---—-SH/T 3903－A。

10 监理报告-———-—SH/T 3903－A。

11 费用索赔审批表——————SH/T 3903－A。

12 工程临时延期审批表—--—--SH/T 3903－A。

13 工程最终延期审批表—-—--—SH/T 3903－A.14 监理日志—--——-SH/T 3903－A.15 监理月报附录B（规范性附录)承包单位用表———---SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表————--SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表————-—SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表—----—SH/T 3903－B.4 施工测量成果报验申请表—--———SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表--——-—SH/T 3903－B。

6 监理通知回复单---—--SH/T 3903－B.7 单机试车申请表———--—SH/T 3903－B。

8 隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表———---SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表---———SH/T 3903－B。

10 工程施工复工报审表—-——-—SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表—-——--SH/T 3903－B.12 工程款/工程竣工结算款支付申请表——----SH/T 3903－B。

监理工作质量检查用表
目录
旁站记录 (1)
旁站记录（商砼） (2)
旁站记录（防水） (3)
平行检查记录 (4)
平行检查记录（地暖安装） (5)
平行检查记录（钢结构安装） (6)
平行检查记录（钢结构防火涂料） (9)
平行检查记录（钢筋安装） (10)
平行检查记录（给水安装） (11)
平行检查记录（混凝土外观） (13)
平行检查记录（模板安装） (14)
平行检查记录（抹灰） (15)
平行检查记录（暖气试压） (16)
平行检查记录（塑料门窗安装） (17)
平行检查记录（土方回填） (19)
平行检查记录（土方开挖） (20)
平行检查记录（外墙保温） (21)
平行检查记录（砖砌体） (22)
旁站记录
平行检查记录（地暖安装）
平行检查记录（钢结构安装）
平行检查记录（钢结构防火涂料）
查时填写此表
说明：项目监理机构根据工程监理规划及细则，对工程关键控制点及隐蔽工程进行检查时填写此表。

平行检查记录（混凝土外观）
编号：
平行检查记录（模板安装）
查时填写表
平行检查记录（抹灰）
编号：
查时填写此表
平行检查记录（暖气试压）
编号：
说明：项目监理机构根据工程监理规划及细则，对工程关键控制点及隐蔽工程进行检查时填写此表。

平行检查记录（塑料门窗安装）
编号：
查时填写此表
平行检查记录（土方回填）
说明：项目监理机构根据工程监理规划及细则，对工程关键控制点及隐蔽工程进行检查时填写此
平行检查记录（土方开挖）
平行检查记录（外墙保温）
编号：
表
平行检查记录（砖砌体）。

附录A（规范性附录）监理单位用表------SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书------SH/T 3903－A.2 监理交底记录------SH/T 3903－A.3 监理工作联系单------SH/T 3903－A.4 监理通知单------SH/T 3903－A.5 旁站记录------SH/T 3903－A.6 平行检验记录------SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令------SH/T 3903－A.8 工程施工复工令------SH/T 3903－A.9 工程款/工程竣工结算款支付证书------SH/T 3903－A.10 监理报告------SH/T 3903－A.11 费用索赔审批表------SH/T 3903－A.12 工程临时延期审批表------SH/T 3903－A.13 工程最终延期审批表------SH/T 3903－A.14 监理日志------SH/T 3903－A.15 监理月报附录B（规范性附录）承包单位用表------SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表------SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表------SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表------SH/T 3903－B.4 施工测量成果报验申请表------SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表------SH/T 3903－B.6 监理通知回复单------SH/T 3903－B.7 单机试车申请表------SH/T 3903－B.8 隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表------SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表------SH/T 3903－B.10 工程施工复工报审表------SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表------SH/T 3903－B.12 工程款/工程竣工结算款支付申请表------SH/T 3903－B.13 施工进度计划报审表------SH/T 3903－B.14 费用索赔申请表------SH/T 3903－B.15 索赔意向通知书------SH/T 3903－B.16 工程临时/最终延期申请表------SH/T 3903－B.17 报审/报验申请表。

第五部分施工自检记录表目录抽检表1 土方路基填筑施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司编号：备注：压实度检测中检查点的厚度应为该层压实厚度。

抽检表2 石方路基填筑施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表3 挖方路基施工质量抽检表施工单位：山西麟通建设工程有限公司合同号：抽检表4 原地面处理抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表5 软土地基处治抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表6 压实度抽检表施工单位：山西麟通建设工程有限公司合同号：抽检表7 路基压实度汇总表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表8 平整度检测表施工单位：山西麟通建设工程有限公司合同号：抽检表9 土工合成材料抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表10 回弹弯沉检测表施工单位：合同号：抽检表11 施工放样自检记录表施工单位：合同号：抽检表12 施工放样数据记录表施工单位：合同号：监理单位：编号：抽检表13 灰土桩施工质量检查抽检表施工单位：合同号：监理单位：编号：抽检表14 管道基础及管节安装抽检表施工单位：合同号：抽检表15 检查（雨水）井砌筑质量抽检表施工单位：合同号：抽检表16 土沟施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表17 排水沟施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表18 边坡急流槽施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表19 盲沟（渗沟）施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表20 排水泵站施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表21 人字骨架防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表22 拱型骨架防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表23 锚杆框架梁防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表24 锚杆框架梁+格宾网防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表25 砌石和混凝土挡土墙施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表26 干砌片石挡土墙施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表27 筋带加工与安装质量抽检表施工单位：合同号：抽检表28 锚杆、拉杆加工与安装质量抽检表施工单位：合同号：抽检表29 加筋挡土墙面板预制施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表30 加筋挡土墙面板安装质量抽检表施工单位：合同号：抽检表31 加筋挡土墙总体施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表32 锚喷防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表33 锥、护坡施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表34 浆砌砌体施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表35 干砌片石施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表36 导流工程施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表37 石笼防护施工质量抽检表施工单位：合同号：抽检表38 水泥混凝土面层施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表39 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表40 沥青贯入式（或上拌下贯式）面层及表面处治面层抽检表施工单位：合同号：抽检表41 基层和底基层施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表42 路缘石铺设施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表43 路肩施工质量抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司合同号：抽检表44 桥梁总体施工质量抽检表施工单位：合同号：。

A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：A.0.1—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.2监理日志（）日期：年月日天气：星期：气温：工程名称：第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.3连云港市第一人民医院新海新区医院工程监理规划2014年3 月1日至 2015年9月30日内容提要：工程简况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量工程造价工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息组织监理工作设施监理单位（章）：总监理工程师：公司技术负责人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.4连云港市第一人民医院新海新区医院工程监理实施细则（脚手架工程）内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施工程监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师（签字、执业印章）：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.5工程开工令工程名称：编号：A.0.5—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.6旁站记录表（通用）工程名称：编号：A.0.6—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.7会议纪要工程名称：编号：A.0.7—第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程监理月报第＿＿＿＿＿年月日至年月日内容提工程实施质量控制费用控制进度控制情况安全生产管理的监理其它工程监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-1本月工程实施概要第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-2本月工程质量控制情况评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-3本月费用控制情况评析发出监理通知单（造价控制类）份工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用金额第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-4本月工程进度控制情况评析第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-5本月施工安全生产管理工作评析本月施工生产安全管理工作情况登记第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.8-6本月工程其它事项第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制A.0.9工程款支付证书工程名称：编号：A.0.9—注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。

附录A （规范性附录）监理单位用表——SH/T 3903 A.1——SH/T 3903 A.2——SH/T 3903 A.3——SH/T 3903 A.4——SH/T 3903 A.5——SH/T 3903 A.6——SH/T 3903 A.7——SH/T 3903 A.8——SH/T 3903 A.9——SH/T 3903 A.10——SH/T 3903 A.11——SH/T 3903 A.12——SH/T 3903 A.13——SH/T 3903 A.14——SH/T 3903 A.15总监理工程师任命书监理交底记录监理工作联系单监理通知单旁站记录平行检验记录工程施工暂停令工程施工复工令工程款/工程竣工结算款支付证书监理报告费用索赔审批表工程临时延期审批表工程最终延期审批表监理日志监理月报法定代表人工程监理单位（公章）日期工程名称: SH/T 3903-A.7 工程施工暂停令编号:致（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的__________________________________ 部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：致（承包单位）由我方发出的编号为《工程施工暂停令》，要求暂停施工的部位（工作），经查已具备施工复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日起恢复施工。

附件：工程施工复工报审表总监理工程师（签字并加盖执业印章）项目监理机构（章）日期：根据承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） ___________________________________________ （小写：_____________________________ ）。

请按合同规定及时付款。

其中：1承包单位申报款为：_______________________________________________________________________________ 2经审核承包单位应得款为：3本期应扣款为：____________________________________________________________________________________ 4本期应付款为：___________________________________________________________________________________附件：1承包单位的工程付款申请表及附件;2项目监理机构审查记录。

一、监理组织机构检查评分表
一、监理组织机构检查评分表（续表1）
二、工程质量及施工现场安全的监理情况检查评分表
二、工程质量及施工现场安全的监理情况检查评分表（续表1）
三、监理实施过程及资料检查评分表
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表1）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表2）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表3）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表4）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表5）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表6）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表7）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表8）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表9）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表10）
三、监理实施过程及资料检查评分表（续表11）
四、相关单位评价检查评分表。

附录A（规范性附录）监理单位用表------SH/T 3903－A.1 总监理工程师任命书------SH/T 3903－A.2 监理交底记录------SH/T 3903－A.3 监理工作联系单------SH/T 3903－A.4 监理通知单------SH/T 3903－A.5 旁站记录------SH/T 3903－A.6 平行检验记录------SH/T 3903－A.7 工程施工暂停令------SH/T 3903－A.8 工程施工复工令------SH/T 3903－A.9 工程款/工程竣工结算款支付证书------SH/T 3903－A.10 监理报告------SH/T 3903－A.11 费用索赔审批表------SH/T 3903－A.12 工程临时延期审批表------SH/T 3903－A.13 工程最终延期审批表------SH/T 3903－A.14 监理日志------SH/T 3903－A.15 监理月报附录B （规范性附录）承包单位用表------SH/T 3903－B.1 施工组织设计/施工技术方案报审表------SH/T 3903－B.2 工程施工开工报审表------SH/T 3903－B.3 分包单位资格报审表------SH/T 3903－B.4 施工测量成果报验申请表------SH/T 3903－B.5 工程材料/构配件/设备报审表------SH/T 3903－B.6 监理通知回复单------SH/T 3903－B.7 单机试车申请表------SH/T 3903－B.8 隐蔽工程/检验批/分项工程报验申请表------SH/T 3903－B.9 分部工程报验申请表------SH/T 3903－B.10 工程施工复工报审表------SH/T 3903－B.11 单位工程预验收报审表------SH/T 3903－B.12 工程款/工程竣工结算款支付申请表------SH/T 3903－B.13 施工进度计划报审表------SH/T 3903－B.14 费用索赔申请表------SH/T 3903－B.15 索赔意向通知书------SH/T 3903－B.16 工程临时/最终延期申请表------SH/T 3903－B.17 报审/报验申请表。