佛山市职工基本医疗保险办法实施细则

佛山市职工基本医疗保险办法实施细则发布单位：市社保基金管理局发布时间：2013-07-01根据《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办…2013‟50号，以下简称《办法》）的精神，制定本实施细则。

第一章参保登记及管理第一条在职职工所属的用人单位应当自用工之日起30天内统一到单位所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续；灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续。

第二条医疗保险费由地税部门统一征收。

在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知本人。

第三条职工在本市按月领取基本养老保险待遇后，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）累计缴费年限（含视同缴费年限）不足规定年限的，应一次性补足差额年限，补缴标准为补缴时的缴费基数的单位缴费部分。

工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。

工伤职工与原单位保留劳动关系的，由原单位按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳；工伤职工要求终止劳动关系（一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外），办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳。

第四条各区基本医疗保险制度实施前已参加本市基本养老保险的缴费年限（含视同缴费年限）视为职工医保的缴费年限，正式开始实施基本医疗保险政策后参加基本医疗保险的，缴费年限按实际缴费年限累计计算。

经组织、人力资源社会保障行政部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。

流动到本市就业参保的人员，按部和省的转移政策执行。

第五条参保人到外市就业参保的，按国家和广东省的转移政策执行。

第二章医保待遇核发第六条职工在办理本市按月领取基本养老保险待遇时累计职工医保缴费符合规定年限的，从享受退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇；职工在办理本市按月领取基本养老保险待遇时累计职工医保缴费不符合规定年限的，办理一次性补缴医疗保险差额年限后，自办完确认手续并成功缴费的当月1日起可享受退休基本医疗保险待遇。

第七条失业人员每月按规定签收失业保险金，签收月份发生的住院医疗费用，按《办法》有关规定核报，其费用由职工医保基金支付；未按规定签收失业保险金的月份，不能享受职工医保待遇；因疾病住院等特殊情况未能按时签收失业保险金的月份，经所属社保经办机构批准补发该月失业保险金的，可以享受该月职工医保待遇。

第八条工伤伤残退休职工达到法定退休年龄以前（含当月），享受在职职工医保待遇；达到法定退休年龄次月起，享受退休人员医保待遇。

第九条一个社保年度内，参保人在职工医保和居民医保之间转换的，按以下规定执行：（一）居民医保参保人转参职工医保的，且职工医保处于缴费达账状态的，按职工医保待遇核报，若当次基金支付金额超过职工医保年度累计最高支付限额的，超出部分职工医保基金不予支付。

若再次发生的医疗费用按居民医保待遇核报。

（二）职工医保参保未过90天等待期，转而参加居民医保的，与居民医保合并连续计算等待期。

（三）居民医保参保人中途参保未过90天等待期，转而参加职工医保的，合并连续计算等待期。

（四）居民医保中从社保年度首月1日起享受待遇或免等待期的参保人，转而参加职工医保的，在其享受职工医保待遇时，免等待期。

第十条属省内跨统筹地区转入且转移前后缴费年限连续不中断的参保人，免等待期。

第十一条一个社保年度内，参保人在职工医保和居民医保之间转换参保的，享受大病保险的最高支付限额按《佛山市大病保险管理办法》(佛府办…2013‟41号)规定的最高支付限额核定，不重复享受待遇。

第三章就医待遇及管理第十二条《办法》中所称的职工医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个社保年度内（每年的7月1日至次年的6月30日为一个社保年度）一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种及部分人员的生育医疗费用由职工医保基金支付部分的累计最高支付总额。

第十三条既在本市又在异地同时参加基本医疗保险（指职工医保或居民医保）或生育保险（商业保险除外）的人员，在异地已办理过报销手续，经核准后，按本市的标准计算其医疗或生育待遇，扣除其在异地已享受的医疗或生育待遇后，支付其差额部分的医疗或生育待遇。

第十四条职工医保实行定点医疗机构就医管理。

参保人患病时，凭本人社会保障卡或身份证到定点医疗机构就医。

第十五条参保人符合以下情况的，可以按规定享受职工医保待遇：（一）被批准在异地就医的驻市外工作或退休的参保人，回到参保地住院或需转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受职工医保待遇。

（二）在外地期间因急、危、重症疾病在市外医疗机构住院的，可委托他人在5个工作日内报参保所属社保经办机构备案，其医疗费用经所属社保经办机构核准后，纳入职工医保核报范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付。

（三）急、危、重病患者，经门诊抢救治疗后即转入住院部治疗或住院前留观的门诊费用与住院费用合并结算，计一次起付标准。

除此以外的住院前普通门诊费用不能与住院费用合并结算。

经门、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。

（四）因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构不计算起付标准；第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。

病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。

（五）长期住院超过90天（含）的参保人，每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。

第十六条参保人因意外等原因就医，如有第三人负担部分费用的，经核准后，按本市的标准计算职工医保待遇，再扣除第三人负担的费用后，由职工医保基金支付其差额部分。

第十七条参保人服刑期间保外就医或监外执行的，在定点医疗机构发生的医疗费用，由职工医保基金按职工医保制度相关标准核报。

第十八条参保人因犯罪、酒后驾驶、无牌无证驾驶引起的意外伤害住院产生的医疗费用，按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的有关规定处理。

第十九条非功能性组织或器官整容、矫形手术等治疗及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用，职工医保基金均不予支付。

第二十条符合以下条件之一的院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用，可以纳入当次职工医保基金支付范围，与当次住院的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算：（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外做的检查、检验。

（二）本院无该检测设备。

（三）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

第二十一条普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病（如高血压、肝炎、肺结核、精神病等）不得超过1个月量。

出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，职工医保基金均不予支付。

第二十二条入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务），按职工医保制度相关标准核报，超出部分的费用职工医保基金不予支付。

第二十三条参保人员住院治疗已符合出院标准的，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医疗机构应及时通知社保经办机构，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告（需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名）。

经社保经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，职工医保基金均不予支付。

第二十四条职工医保用药范围管理按以下规定执行：（一）按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的规定执行，参保人使用目录内属于甲类药品的费用，100%纳入职工医保核报范围；属于乙类药品的费用，90%纳入职工医保核报范围。

（二）参保人使用《药品目录》范围外的药品费用，职工医保基金不予支付。

（三）在本院范围内使用经省药监部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用，按90%纳入职工医保核报范围。

第二十五条持有《中华人民共和国残疾人证》的参保人，在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目的费用，100%纳入由职工医保基金核报范围，按照属地管理原则，各区社保基金管理局负责监督考核定点医疗康复机构。

见《国家基本医疗保障医疗康复项目》。

第四章门诊特定病种管理第二十六条门诊特定病种指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高，经市人力资源社会保障局会同相关部门核准后，其门诊医疗费用可以纳入职工医保基金支付的一类特殊疾病。

病种目录的设立及基金支付限额标准由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。

详见《佛山市职工基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准》（以下简称《病种目录》）。

第二十七条参保人申请门诊特定病种待遇资格的手续：（一）参保人如患有《病种目录》所列的疾病，需持本人身份证、疾病诊断证明书、近半年诊治的病历及相关检查、检验报告单到参保所在社保经办机构指定地点办理申请手续，经社保经办机构初步核定，由社保经办机构确定检查日期并发给检查通知单。

(二)参保人必须在指定的日期、地点进行病种的检查（因特殊原因逾期未检查，需重新预约检查日期），检查医疗机构由市社保基金管理局统一指定；检查费由职工医保基金承担。

（三）检查结果符合所申请门诊特定病种的，按标准确定当年门诊特定病种的最高支付限额标准，从检查日期的次月1日起享受门诊特定病种待遇。

（四）当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额。

第二十八条下列四类情况之一的参保人，提供二级及以上定点医疗机构的符合申请病种条件的疾病诊断证明、病历等相关资料（精神类疾病需提供专科医疗机构的疾病诊断证明书），办理申请手续时可作免病种检查处理，经社保经办机构审批同意后门诊特定病种的待遇从办理申请手续的次月1日起生效。

（一）行动困难和生活不能自理。

（二）80周岁以上。

（三）出院30天内办理与当次住院出院诊断相符的门诊特定病种申请。

（四）癫痫（需长期服药的）、精神分裂症、双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、泌尿系结石（体外碎石）、白内障（手术治疗）、耐多药肺结核、恶性肿瘤（非放、化疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血治疗、血友病-凝血因子治疗、重型β地中海贫血、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗、慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）等15个门诊特定病种申请。

第二十九条建立门诊特定病种年检制度。

由市及区社保基金管理局通知参保人办理年检手续。

检查结果不符合的或不按通知参加年检的，年度期满后停止享受门诊特定病种的待遇。

属于以下情况的按规定执行：（一）年检时，在旧社保年度已批准享受恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）病种待遇的参保人，系统自动从新社保年度开始调整为恶性肿瘤（非放、化疗）病种待遇。