文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
患者病情评估管理制度
编制科室：知丁
日期：年月日
患者病情评估管理制度
为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级综合医院评审标准》(2012年版）等有关文件精神要求，特制定本制度，自发布之日起开始执行。
一、目的：
保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
二、评估的范围：
患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。
三、评估重点环节：
（一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。
（二）对新入院患者进行首次病情评估，住院医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制
定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。
（三）首次上级医师查房应对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。
（四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。
（五）住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。
（六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
（七）住院时间≥30天的患者病情评估。对患者长期住院的原因进行评估。
（八）非计划再次手术患者。对患者再次手术的原因进行评估。
（九）出院前病情评估。对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。
四、评估人及资质
对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。
五、评估时限要求：
普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
六、评估的记录
患者的评估结果均要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案。
七、告知要求：
各类病情评估均应告知患者或委托人，或签署相应的知情同意书。
八、注意事项：
（一）患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
（二）对手术患者进行手术风险评估，术前麻醉医师、手术医师及术后手术室护士对患者按照手术风险评估表内容逐项评估；手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
（三）临床医生、责任护士除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，必要时给予相应的心理支援。
（四）对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生报告并再次评估，必要时可申请科室或院内会诊集体评估。
（五）医务科、护理部将定期检查督导,并将其作为一项
重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。知丁
