医院医保住院管理

轻病住院医保监管制度

第一条本规定适用于市参保病人来院就诊服务管理。

第二条医疗保险办公室(以下简称医保办)是医院医疗保险工作主管部门，主要负责医院内部医疗保险工作的协调、管理;负责对外医疗保险工作的协调和市场拓展;负责医院医保规章制度的制定、落实、监督检查及评价;负责参保病人就诊、用药、诊疗项目、服务设施适用、转诊转院及医保费用的审核;负责向医保经办机构报送医保医疗费用表，催拨医保费用等。

第三条为广大医保病人提供优质、方便、快捷的医疗服务是我院的一项重要职责。全院各部门和广大职工要认真贯彻落实医保文件精神，自觉遵守医保工作的各项规定。

第四条要在各科室和窗口单位显著位置标明“出示医保卡”等标示。

第五条要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为.参保人服务，参保病人投诉科室或人员服务态度、服务质量、医疗行为问题的，医保办应认真查实，如情况属实，按照奖罚规定处理。

1 医保病人住院管理规定 为认真贯彻落实各项医保政策及《医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关条款精神，建立健全医院自我管理，自我约束机制，强化医保病人住院管理，切实维护医保基金真实，合理，有效使用，特制定本规定。 一、 住院登记 （一） 把好住院病人关，杜绝冒名住院 1. 首诊医生在开具入院证时，入院证上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，入院证上的姓名、性别、年龄等信息，应与《医保手册》一致，严防冒名住院。 2. 入院收费处根据入院证和病人身份信息办理入院登记，并在病案首页上盖“医保”专章①。 3. 病员入住临床科室后，主动出示身份证和《医保手册》、医保卡，主管医生和接诊护士再次进行人证核对确认，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或市医保局通报。各科室护理站一览卡上应有明显医保标识。 4.病人入住后，将《医保手册》、医保卡上交医保科，医保科及时核实对象，将其医保信息登录医保系统，并将医保病人信息登入《医保病人入院登记本》。 5.发现并核实有冒名住院者，将追究医护人员、科室和医保病人责任。 6.门诊病人不得按住院处理。 （二） 把住住院病种关 1.严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》。 2 2.因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入医保基金支付范围，即不能作为住院病种登录医保系统给予报销。 3.对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。 4.对符合单病种包干的住院病人，不得按普通住院处理，也不得向医保病人超出包干标准另行收费。 5.生育保险病人所发生的生育费用，按生育保险有关政策支付，不得向产妇超出包干标准多收生育医疗费用。 6.工伤保险病人住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策，由工伤保险局支付。 二、 告知签字 1.医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保病人的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付标准费、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保病人，并要求医保病人在宣教单上签字。 2.需登录医保系统的医保病人应及时到医保科予以登录，因医护人员宣教不到位，导致医保患者因未及时登录（刷卡入院）不能报帐，追究相关科室人员责任，并赔偿医保患者损失；如因医保患者本人（或家属）责任导致不能报帐，由医保患者本人负责。 3.医保病人在住院期间应遵守医保和医院管理规定，不得擅自离开病区。医保科应经常到各住院科室进行巡视检查，患者因非治疗原因离开病区，应有文字假条，注明原因和离开时限，并经护士长批准签字（科室应备请假登记本）。不履行审批手续的，视为挂床住院；对挂床住院者拒付相关医保费 3 用并追究相关医护人员责任。 4.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目，乙类药品，全自费项目，超医保最高限额医用材料等必须告知病人或家属，征得同意并在自付项目单上签字认可后方可使用。 5.医院必须及时向医保病人提供《住院逐日费用清单》，并交病人（或家属）审核签字。否则，病人（或家属）有权拒付医疗费用。 三、 费用管理 （一） 严格执行省卫生厅、省物价局联合制定的收费标准，不允许自定义收费、超标收费、分解收费和比照收费。 （二） 医嘱应与实际检查、治疗和用药情况完全一致。 （三） 按规定与出院参保人员结清费用。 （四） 严禁向参保人员转嫁医疗费用及拒付金额（含住院期间在门诊购药）。 （五） 严格控制医保住院病人次均费用，住院间隔期限应在15天以上（特殊情况报医保局审批者除外）。 四、 信息化管理 （一） 住院参保人员的费用应及时录入，及时传输，项目名称和费用信息录入应准确。 （二） 参保人出院3天内医保科应完成住院费用的电脑结算和信息传输，并与参保人结清住院费用，3天后不得再发生任何医疗费用或更改、删除费用信息。 （三） 医保信息随政策及医保局所提供的信息及时变更。 五、 特检特治审批 开展特殊检查，特殊治疗（含特殊药品和特殊医用材料）的审批，严格 4 按醴劳字[2009]35号文件精神执行。各定点医院医保科均应备有特检特沼审批登记本，以便医保局检查。 六、 转诊转院审批 （一） 参保人员因病情严重无条件（无相关设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的，可按程序办理市外转诊转院手续。 （二） 开具转诊转院初审单时，科室应有业务院长参加会诊的记录和科主任把关签字。 （三） 急诊需转诊转院者，必须在3个工作日内补办相关手续。 （四） 转省外或省内非定点医院诊治者，须报医保局批准。 七、 合理检查、规范用药 （一） 合理检查 1. 医生应严格按疾病指征，合理检查，对短期内2次以上住院者免予“套餐”检查，尽量避免重复检查。 2. 特检必须严格审批进行。 （二） 规范用药 1. 医院配备的目录内药品应能满足医保患者的需求。 2. 严格执行医疗保险药品目录规定的使用范围。 3. 同一通用名的药品，首选价格较低的。 4. 不得诱导参保住院病人到门诊购药，不得以任何方式要求住院患者到门诊交费，包括全自费的收费项目和药品。 5. 临床用药应与本次住院的诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定 5 的甲类药品；不得引导病人使用高档时进口药、新药、特药和广告药。 6. 住院期间不允许开大处方、人情方，对于医保病员未用完的药品应及时给予退减（退减药品需注明理由，并经科主任签字同意） 7. 单张处方同类药品不超过2种；同一作用的中成药只允许用1种，不得2种以上同时联合使用。 8. 严格按照经济、安全、有效的原则，合理用药。 9. 出院带药：参保人员出院时，医生应根据病情需要给参保人员带药出院，只能带与疾病治疗有关的药品，出院带药数量和品种必须有详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，且品种数不得超过4种。 八、 医疗质量管理 （一） 保证患者必须的检查、治疗和用药。 （二） 病历记录及时、准确、完整、无仿造、涂改情况。 （三） 按规定保存病历，及时归档，有完整系统业务档案。 （四） 积极配合医保局对诊断过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供医疗档案和有关资料。 以上管理规定请各科室及全体医护人员严格遵守。

医保就医管理制度

1、参保人员住院，须持身份证／《社会保障卡》到医院治疗。经治医师要认真核对人、证是否相符,对于其病种属于医疗保险支付范围、达到住院标准的,收治住院,告知患者到医院医保窗口办理联网登记手续.医保工作人员要于患者住院3日内,将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系统进行网上备案，如发现患者所在单位或个人欠缴医疗保险费的，应及时提醒患者。

2、参保患者入院当日,医护人员要向其发放《个人信息安全告知书和医疗保险知情告知书》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。

3、医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息,传输到医疗保险信息系统.同时按规定要求向患者发放医疗费用“一日清单”。

4、经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，按规定填写《医保统筹外项目使用知情同意书》。

5、建立健全转诊转院及双向转诊和转科制度.严格掌握市外转诊转院标准，因限于技术或设备条件不能诊治的疾病确需转院的，主管医师应按照有关规定,及时填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，并告知提醒患者办理转院手续，转院率控制在医保总人次的2％以内。

7、参保病人出院带药,限带住院期间使用的口服剂型，按照急性病不超过5天量，慢性病不超过7天量。

8、住院参保患者应于出院1个工作日内完成医疗费用结算。结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用,医院出具费用结算单;应由统筹金支付的部分，由定点医院跟医保经办机构结算。

9、门诊慢性大病患者执行定点管理规定，医保医师应严格按照潍坊市门诊慢性大病鉴定标准进行审核。门诊慢性病就医，经治医师须认真审核身份,一次处方量控制在两周内，最长不超过四周量。

医疗保险住院特殊疗养管理

在医疗保险系统中，住院特殊疗养是一项重要的保障措施。它为患者提供了在住院期间享受特殊疗养服务的权益。本文将介绍医疗保险住院特殊疗养管理的相关情况以及相关政策和措施。

一、住院特殊疗养的概念和范围

住院特殊疗养是指患者在住院期间，根据疾病的需要，获得的针对特定疾病的特殊护理、康复和管理服务。这些服务旨在提高患者的康复水平，减轻病痛，促进康复。

住院特殊疗养的范围包括但不限于以下几个方面：

1. 康复护理：通过物理治疗、康复训练、膳食调理等手段，促进患者的康复，提高生活能力。

2. 疼痛管理：通过药物治疗、物理疗法等措施，减轻患者的疼痛感。

3. 精神护理：提供心理疏导、心理治疗等服务，帮助患者解决心理问题，恢复心理健康。

4. 症状缓解治疗：通过特殊的护理和治疗手段，减轻患者的疾病症状，改善生活质量。

二、住院特殊疗养管理的政策与措施

为了保障患者在住院期间能够获得必要的特殊疗养服务，医疗保险制度实施了一系列相关政策和措施。 1. 医保范围内的特殊疗养服务

医保范围内的特殊疗养服务包括康复护理、疼痛管理、精神护理等。医保支付重视提供这些服务所需的医疗费用，并对相关费用进行规定和限额。

2. 特殊疗养服务的评估和监管

为确保特殊疗养服务的质量和效果，医疗保险制度对特殊疗养服务进行评估和监管。医院和医生需要提供相关资料和文档，以证明患者确实需要特殊疗养服务。同时，医疗保险制度也对特殊疗养服务进行审核和检查，以确保服务的质量。

3. 特殊疗养服务的补充保险

为了进一步提高特殊疗养服务的覆盖范围和质量，一些医疗保险还提供了特殊疗养服务的补充保险。这些保险可以在医保支付范围外，对特殊疗养服务的费用进行补偿。

三、住院特殊疗养的重要性和意义

住院特殊疗养服务在医疗保险制度中的重要性不可忽视。它为患者提供了更全面、个性化的护理服务，帮助患者更好地康复和恢复健康。

1. 提高康复效果

通过提供针对性的康复护理和治疗，住院特殊疗养能够帮助患者更快、更好地康复。这对于患者的身心健康和生活质量有着积极的影响。