医院医保医疗管理制度

一、总则

为加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构

1. 成立医院医保使用监督管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能部门负责人为成员。

2. 医院医保使用监督管理领导小组负责统筹协调、监督指导医保使用管理工作。

三、职责分工

1. 医院医保办公室（以下简称医保办）负责医保政策的宣传、培训、解释、咨询和协调工作。

2. 医务科负责对医保使用过程进行监督管理，确保医疗服务质量。

3. 财务科负责医保基金的收支管理和财务核算。

4. 药剂科负责药品的采购、储存、配送和使用，确保药品质量。

5. 各临床科室负责按照医保政策规范使用医保基金，确保合理检查、合理治疗、合理用药。

四、监督管理措施

1. 建立健全医保基金使用管理制度，明确基金使用范围、标准和流程。

2. 加强医保基金使用监管，定期对医保基金使用情况进行检查、审核和评估。

3. 对违规使用医保基金的行为，一经查实，严肃处理，并追究相关责任人的责任。

4. 定期对医保政策进行培训和宣传，提高医务人员对医保政策的认识和执行能力。

5. 建立医保投诉举报制度，鼓励患者和社会各界对违规使用医保基金的行为进行投诉举报。

五、责任追究

1. 对违反医保基金使用规定的个人和科室，按照相关规定进行处罚。 2. 对因监管不力导致医保基金流失的单位和个人，追究相关责任。

3. 对违规使用医保基金的行为，依法进行追责。

六、附则

1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医保使用监督管理领导小组负责解释。

3. 本制度如与国家及地方相关法律法规相抵触，以国家及地方法律法规为准。

医院医保管理制度

一、 建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位 职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、 建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与 市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管 理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发 生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医 疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整 体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药 品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通 畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与 社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布 举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医院医保工作制度及管理措施

医院医保工作制度及管理措施

一、工作制度

1. 医保政策宣扬

医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。

2. 医保刷卡

患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。

3. 费用管理

医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。

4. 医保定点管理实施

医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。

5. 结算审核

医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。

二、管理措施

1. 强化医保意识 医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。

2. 拓展医保服务范围

医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。

3. 定期检查核实

医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。

4. 加强医保信息管理

医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。

5. 加强投诉处理

医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。

医院医保医疗费用管理制度

1.严格执行国家，省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务，严格实行因病施治，合理检查，合理用药，将医疗费用控制在合理范围。

3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核（包括药品，检查，治疗，材料。护理收费等），如有疑问，及时与相关科室及主治医师沟通核实，避免出院病人不合理费用，做到出院前更正落实好住院费用，以减少医保经办机构的剔除费用，维护病人权益。

4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历，对检查、用药、收费等情况进行审核（主要查记录情况），对存在问题向相关科室反馈，并落实整改。

5.对不符合医保支付范围的费用，主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。

6.对医保经办机构审核剔除费用，各相关科室要认真进行核对解释，及时反馈，对确实存在的问题进行整改修正。