1型糖尿病病历

糖尿病首程病历书写范文

一、患者信息

1.姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：50岁

4.民族：汉族

5.婚姻状况：已婚

6.职业：退休

7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号

二、主诉

患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。” 三、现病史

1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。

2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。

3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。

4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。

5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。

6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。

四、查体

1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。 2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。

3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

4.四肢关节：无异常发现。

五、辅助检查

1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。

3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。

5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。 六、诊断

1.糖尿病（2型）

2.高血压病

七、治疗方案

1.药物治疗：

（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。

糖尿病并发症病历模板范本

病历模板

患者信息：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX 岁

联系方式：XXX-XXXX-XXXX

就诊时间：XXXX年XX月XX日

主诉：

患者主要症状及就诊原因。比如：患者主诉多尿、多饮、体重下降等。

既往病史：

1. 糖尿病：确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

2. 高血压：确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

3. 心脏病：确诊时间、相关手术情况、用药治疗情况等。

4. 其他疾病，如：肾病、肺病、眼病等。

家族病史：

1. 糖尿病：父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有糖尿病。 2. 心脏病：父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有心脏病。

3. 其他疾病，如：高血压、肾病、眼病等。

个人生活史：

1. 吸烟：是否有吸烟习惯，吸烟的频率和时间长短。

2. 饮酒：是否有饮酒习惯，饮酒的频率和饮酒量。

3. 饮食习惯：饮食结构、主要摄入的食物种类等。

4. 锻炼情况：体育锻炼的频率、运动方式等。

5. 工作环境：是否接触有害物质或特殊工作环境。

体格检查：

1. 一般情况：患者的意识状态、精神状态等。

2. 体温：正常/发热等。

3. 血压：收缩压、舒张压的测量值。

4. 心率：正常/心律不齐等。

5. 皮肤：肤色、湿疹、瘀斑等。

6. 视力：眼镜度数、红眼、视野缺损等。

7. 神经系统：感觉、反射、协调性等。

检查结果： 根据患者所做检查的类型，可列出以下内容：

1. 血糖检查：空腹血糖值、餐后血糖值等。

2. 血压检查：收缩压、舒张压的测量值。

3. 尿常规检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白等。

4. 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等。

诊断：

根据患者的症状、既往病史和检查结果，给出相应的诊断。

比如：1型糖尿病、2型糖尿病等。

治疗方案：

根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案。

1. 药物治疗：列出使用的药物、用法、用量等。

2. 饮食控制：列出饮食原则、限制的食物类型等。

2型糖尿病-病历模板53541(总4页)

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市）

性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日

×时

婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日

×时

职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日

×时

工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。

既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

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主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其

它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查

T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝