(完整)糖尿病病历

糖尿病大病历

一、基本信息

患者姓名：＿____

性别：＿____

年龄：＿____

职业：＿____

住址：＿____

联系电话：＿____

入院日期：＿____

出院日期：＿____

二、主诉

发现血糖升高_____年，伴_____（具体症状，如多饮、多食、多尿、体重下降等）。

三、现病史

患者于_____年前体检时发现血糖升高，当时测空腹血糖_____mmol/L，餐后 2 小时血糖_____mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、体重下降等症状。此后未规律监测血糖及治疗。＿____（具体时间）开始出现上述症状，逐渐加重，自行服用_____（药物名称），症状稍有缓解，但血糖控制仍不理想。＿____（具体时间）至当地医院就诊，查糖化血红蛋白_____%，诊断为“2 型糖尿病”，给予_____（治疗方案）治疗，血糖仍时有波动。为进一步诊治收入我院。

患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无明显异常，体重_____（具体变化情况）。

四、既往史

否认高血压、冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒嗜好。

六、家族史

父母均体健，否认家族中有糖尿病、高血压、冠心病等遗传病史。

七、体格检查

体温：＿____℃ 脉搏：＿____次/分 呼吸：＿____次/分 血压：＿____mmHg

身高：＿____cm 体重：＿____kg 体重指数（BMI）：＿____kg/m²

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

(完整)糖尿病病历

糖尿病病历

个人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 出生日期：

症状描述

请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：

- 尿频、尿急

- 多饮多尿

- 体重下降

- 食欲改变

- 疲劳或乏力感

- 视力模糊

- 创口难以愈合

个人病史

请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：

- 是否患有其他慢性疾病

- 是否有家族糖尿病史

- 是否有过糖尿病相关手术或治疗

检查结果

请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：

- 血糖水平

- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平

- 尿液分析结果

- 胰岛素水平

- 其他相关检查结果

诊断和治疗方案

请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：

- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）

- 药物治疗方案

- 饮食和运动建议 - 血糖监测频率和目标范围

注意事项

请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：

- 规律测量血糖水平

- 遵循医嘱服药

- 健康饮食和合理膳食结构

- 定期锻炼身体

- 定期复诊和监测

联络方式

请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。

以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。

糖尿病门诊病历范文

病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，内分泌科 门诊号，______ 就诊日期，______。

主诉，患者自述多日来口渴、多饮、多尿，伴有乏力、体重下降，遂来我院就诊。

现病史，患者于数月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，未予重视。近期症状加重，伴有乏力、体重下降明显，遂来我院就诊。查血糖升高，诊断为糖尿病，遂给予降糖治疗，症状缓解。

既往史，否认高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病史。

个人史，饮食习惯不规律，偏食偏甜食，平时不爱运动。

家族史，父亲患有糖尿病。

体格检查，神志清楚，精神状态良好。生命体征平稳，血压，______mmHg，心率，______次/分，呼吸，______次/分，体温，______℃。查体，面容无特殊，查体未见明显异常。

辅助检查，血糖，______mmol/L，糖化血红蛋白，______%，血脂及肝肾功能正常。

诊断，糖尿病。

治疗方案，1. 给予口服降糖药物治疗，规范饮食，控制体重，加强体育锻炼。2. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。

注意事项，1. 饮食，少食多餐，控制碳水化合物及脂肪摄入，增加蔬菜及粗粮摄入。2. 运动，适量增加体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。3. 心理护理，保持心情舒畅，避免情绪波动。4. 定期复查，定期复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能及心脏功能。

随访计划，1. 一周后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。2. 一个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。3. 三个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。

出院医嘱，1. 患者需按时服药，定期复查，密切关注血糖变化。2. 饮食方面需规范，避免高糖、高脂食物摄入。3. 加强体育锻炼，保持良好的生活习惯。4. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。5. 如有不适及时就医。

以上病历内容真实有效，由患者本人或其亲属提供，医师已对病历内容进行核对，属实。

入院记录

姓名吴跃青合作医疗证编码：

性别女家庭住址蔡村镇蔡村

年龄48岁工作单位本村

婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00时

民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10时

职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠

过敏史无记录日期2013年6月6日9:10时

主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。

现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。

体格检查

T：36.5℃P：86次/分R：16次/分BP：130/70mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。