蛛网膜下腔出血的早期评估与处理
无论是在发展中国家还是在发达国家，脑血管意外均是致残或致死的重要病因。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)占自发性SAH的75%～80%,占所有脑血管意外的5%,极易危及患者生命。全球范围内不同地区的SAH流行病学数据差异较大，在25～64岁人群中SAH平均年发病率为6/10万～20/10万，病死率约为50%。既往的大量研究表明，在某些人群中女性SAH的发病率高于男性,具体原因尚不明确。
风险因素
先天性和后天性因素共同构成了aSAH的病因。家族史是SAH的风险因素，说明遗传因素在SAH发病机制中发挥重要作用。研究显示，SAH和未破裂动脉瘤患者的a1抗胰蛋白酶基因突变率较高,常染色体显性遗传性多囊肾病患者中囊状动脉瘤和SAH发病率显著增高。因此，对于至少1个一级亲属有aSAH病史的个体，建议进行动脉瘤无创性筛查。此外，常见的风险因素还包括高血压、过量摄入咖啡因和酒精、吸烟、妊娠、低体重指数、感染、滥用可卡因和苯丙胺等。值得注意的是，在风险增加的个体中，戒烟、严格控制血压和减少饮酒可显著降低发生SAH的风险。
病因与机制
目前，对颅内动脉瘤的病因与机制知之甚少。曾经一度认为动脉瘤是先天性疾病，但越来越多的研究证实动脉瘤是在后天生长发育过程中逐渐形成的。血流动力学压力和血管结构不良是导致aSAH的主要原因。动脉瘤的发生率与年龄成正比,约85%的自发性SAH患者是囊状动脉瘤破裂的结果。囊状动脉瘤的血管表现为浆果样突起，多位于颜底主要动脉分叉处，尤其是Wills环的颈内动脉、大脑中动脉和前交通动脉。由于这些血管分布于蛛网膜下腔，动脉瘤破裂出血可引起颅内压急剧升高和剧烈头痛。患者的预后很大程度上取决于破裂动脉瘤的位置、出血量、蛛网膜下腔容积等因素。
如果位于脑实质的动脉瘤顶部破裂，可能会导致大量脑内出血。当血液进入脑室后，可阻断脑脊液循环导致梗阻性脑积水，蛛网膜颗粒吸收阻碍可导致交通性脑积水。患者颅内压升高、意识状态和神经功能障碍，取决于出血量、出血部位及是否存在脑积水。有些患者在出血数天后才就诊，出血及其分解产物不断在蛛网膜下腔刺激血管，导致脑血管痉孪、灌注不足和脑梗死等并发症。
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神经指南：中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid
hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。 非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85％左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45％，且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。
流行病学与危险因素
一、发病率
自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。SAH2
的好发年龄在40-60岁（平均≥50岁），也可以发生在童年或老年，女男比例为 1.6：1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万。日本发病率约为20/10万，其他地区的发病率约为9.1/10万。
动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血诊治
摘要】 脑内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见原因。对其诊治包括尽早诊断，术前处理，病因治疗及术后处理等多方面。动脉瘤破裂出血属神经外科急症，并需多科协同治疗。
【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；诊治
脑内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血 ( subarach2noid hemorrhage， SAH)
最常见的原因，占所有自发性SAH的 80% - 87% ，脑动静脉畸型 ( 4% - 5% ) ，其他病因（8%-10%）包括动脉夹层分离、硬膜窦血栓形成、凝血病和中脑周围出血等[1]。大约 2%的人群存在脑内动脉瘤。在北美地区，动脉瘤破裂 SAH的发病率约为 6 /10万。SAH的发病高峰年龄为 50 - 65岁[2]。约半数 SAH患者在发病前会出现症状。十分之一左右的 SAH患者在抵达医院之前死亡。SAH患者 2周内的再出血风险约为 16% - 37%，发病后 30d内的总病死率高达11% ～58%，有半数左右存活者遗留有严重残疾。因此 ，动脉瘤破裂 SAH是一种神经外科急症 [1]。在神经影像技术和各种治疗手段不断发展的今天 ，动脉瘤破裂 SAH的诊断和治疗有了很大的进展 ，动脉瘤破裂 SAH的治疗需要急诊室、神经内外科、放射科、手术室、重症监护室等部门的配合和协同。
动脉瘤破裂 SAH的诊治包括： ( 1) 早期诊断；(2)术前治疗； (3)病因治疗； (4)术后延续治疗。
诊断
常见的 SAH症状是突发性剧烈头痛 ，伴随症状有呕吐、意识丧失、颈项疼痛、畏光和脑神经麻痹。脑膜刺激征是 SAH的特征性表现 ，表现为颈项强直 ，通常在出血后 4 - 24h出现。出血后的血压增高常认为是肾上腺 /去甲肾上腺素的中枢性释放所致。其他表现包括局灶性神经功能缺损 ，迟缓或昏迷以及眼底出血。SAH的临床分级对判断病情、选择处理方法和评价预后很有帮助，目前常用的临床分级方法为世界神经外科医师联盟 (World Federati on of Neur ol ogical Surgeons，WFNS) 量表 (表 1)[3]。一般而言，1 - 2级 SAH患者的神志清，并发症少，一般不遗留功能障碍，预后良好，应积极诊治；3 - 4级 SAH患者处于意识模糊或昏迷状态，在诊治后多半会遗留神经功能障碍；5级SAH患者的预后不良[1]。
全科医学临床与教育２００８年７月第６卷第４期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｅｔｉｃｅ Ｊｕ１．２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．４
５６例外伤性蛛网膜下腔出血临床诊治
程军 王为民 姜启周 肖国民 吴建跃
外伤性蛛网膜下腔出血（ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｔＳＡＨ）是急性颅脑损伤中常见的一种病 理改变，常发生脑血管痉挛，且致残率及病死率均较
高。本次研究对５６例ｔＳＡＨ患者临床资料分析总结
如下。 １资料与方法
１．１一般资料杭州市第二人民医院自２００５年１ 月至２００８年２月共收治３０１例颅脑损伤住院患者
其中ｔＳＡＨ５６例，男性３７例，女性１９例，年龄１１～
６８岁，平均（３４．２５±１８．５６）岁。包括交通事故伤３５ 例、打击伤７例、高处坠落伤１４例。脑挫伤３２例、硬
膜下或外血肿２８例、脑内血肿１９例、颅骨骨折１８
例。主要症状为头痛、呕吐伴颈抵抗、脑膜刺激征１９
例，昏迷１７例，外伤性癫痫发作６例，肢体运动障碍
１０例。全部病例均经ＣＴ扫描证实，ＣＴ表现阴性者
腰穿证实。ＣＴ表现根据Ｆｉｓｈｅｒ和Ｋｉｓｔｌｅｒ标准分级Ｉｌ＿： ｃＴ扫描未发现出血ｆ Ｉ级）５例、弥漫出血或薄层出
血厚度小于ｌｍｍ者（ⅡＮ；ｅｏ例、出血厚度大于ｌｍｍ者 （Ⅲ级）１９例、伴有脑内或脑室内出血者（Ⅳ级）１２例。
１．２方法与治疗５６例中根据ＣＴ表现分级Ⅲ～Ⅳ
级患者３１例于人院后行急诊开颅血肿清除术和／
或开颅探查减压术（其中１５例行脑室穿刺引流术）， 另其中１例Ⅱ级患者行保守治疗后改手术治疗。所
有患者均常规给予止血药物，脑保护等对症治疗，给
予２０％甘露醇１２５ｍＬ静脉滴注，２～４次／ｄ；同时腰
穿或腰穿置管引流脑脊液（脑室穿刺引流者置管期 间不行腰椎穿刺术，平均置管时问７ｄ左右），当日给
予尼莫地平（由德国拜耳医药股份公司生产）０．０３
