蛛网膜下腔出血治疗指南

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南

2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南

一、前言

蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制

蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现

蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断

1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。 五、治疗原则

1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估

蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。预后评估的目的是为了选择合适的治疗方案和制定合理的康复计划。

蛛网膜下腔出血治疗流程

蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。

一、一般处理及对症治疗：

1． 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。

2． 镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。

3． 调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。

4． 抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。

5． 纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。

二、降低颅内压和防治脑疝形成：

SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。

三、止血及预防再出血：

用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。

6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。

止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。

为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。

四、防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。

蛛网膜下腔出血治疗指南

原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。

一、诊断

（一）临床特点

蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。

1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。

2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

4、临床分级

（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。

表1 Hunt和Hess分级法

分类 标 准

0级 未破裂动脉瘤

Ⅰ级 无症状或轻微头痛

Ⅱ级 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹

Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征

Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态

（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。

表2 WFNS分级法（1988年）

分级 GCS 运动障碍

Ⅰ级 15 无

Ⅱ级 14～13 无

Ⅲ级 14～13 有局灶症状 Ⅳ级 12～7 有或无

Ⅴ级 6～3 有或无

5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。

个人收集整理-ZQ

1 / 5 卫生部疾病控制司

中华医学会神经病学分会

蛛网膜下腔出血治疗指南

原发性蛛网膜下腔出血（ ，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。

一、诊断

（一）临床特点

蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.

、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.

、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。

、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。

、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.

表 和分级法

分类 标 准

级 未破裂动脉瘤

分级

Ⅰ级 无症状或轻微头痛

Ⅱ级 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹

Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征

Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态

（）根据格拉斯哥昏迷评分（ ，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。

表 分级法（年）

分级 运动障碍

Ⅰ级 无

Ⅱ级 ～ 无

Ⅲ级 ～ 有局灶症状 个人收集整理-ZQ

2 / 5 Ⅳ级 ～ 有或无

Ⅴ级 ～ 有或无

、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。