临床药师在呼吸科参与用药的典型病例分析

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我院临床药师参与药物治疗的临床实践及典型病例分析

作者：马光敦 袁祥萍 丁玉峰 焦玉坤

来源：《中国实用医药》2010年第31期

【摘要】 目的探讨临床药师在临床药物治疗中的作用及其意义。 方法通过临床药师对药物治疗方案的干预,对比干预前后的用药情况及疗效差异。 结果临床药师参与药物治疗方案的制定及调整,可提高临床疗效、降低费用、缩短疗程、减少药物不良反应。 结论临床药师将药学理论知识和临床实践相结合,可不断提高药物治疗水平,在治疗团队中实现自己的价值。

【关键词】

临床药师;治疗方案;合理用药

Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical

cases

Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China

【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy.

Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the

therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical

effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical

齐鲁药事・Ｑｉｌｕ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｆｆａｉｒｓ　２０１Ｉ　Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．７　临床药师在呼吸科参与用药的典型病例分析　罗海东，曾黄辉　（梅州市人民医院，广东梅州Ｉ　５１４０３１）　・４０１・　・医院药学・　

摘要：目的探讨呼吸科临床药学服务模式，促进临床合理用药。方法对我院临床药师在呼吸科参与用药的典型　病例进行分析与总结。结果临床药师对临床用药提出合理建议，获得了较好的效果。结论　药师参与临床用药方案　的制订，对确保药物疗效、降低不良反应发生率、减轻患者经济负担等方面起着重要的作用。　关键词：临床药师；呼吸科；参与用药　中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—７７３８（２０１１）０７—０４０１—０２　社区获得性肺炎（ＣＡＰ）是指在社会环境中所患感染性　肺实质炎症，细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起　ＣＡＰ　。由于肺炎的病情常常不允许等待病原学检查的结　果（需３　ｄ左右），因此，其初始治疗常是经验性治疗，经验性　抗菌治疗要求所选药物对可能的病原体有一定的覆盖面，同　时应尽量减少或避免抗菌药物的副作用。一旦确定病原体　时，应参考体外药敏实验结果，选用高效抗菌药物进行特异　性病原学治疗。作为专科临床药师，笔者参与了呼吸科病区　一例ＣＡＰ典型病例的诊疗过程，并对其用药进行了分析和　讨论，供广大临床药师参考。　１病史摘要　患者，女，３８岁，于２０１０年１０月９日无明显诱因出现咽　痛，发热，伴有畏寒、骨关节疼痛、夜间发热等，最高体温３９　℃，于外院行胸片检查提示右下肺炎，予“头孢霉素”、“阿奇　霉素”静滴及退热对症支持治疗，但未见好转，仍反复发热，　并出现咳嗽，伴咳少量白色粘痰，颜面部出现米尖样皮疹，伴　有瘙痒，无破溃，遂于２０１０年１０月１５日收治入院。　该患者既往曾有胃炎，具体诊疗不详。否认肝炎、结核　病史，无高血压、糖尿病史，无外伤手术史，无输血史。外院　用过阿奇霉素、头孢霉素、对乙酰氨基酚后出现皮疹。　入院体查：Ｔ：３７．８℃，Ｐ：７４次・ｒａｉｎ＿。，Ｒ：２Ｏ次・　ｒａｉｎ～，ＢＰ：１０６／６８　ｍｍＨｇ。神清，急性病容，营养中等。颜面　部可见散在米尖样红色皮疹，双颊及额部明显，稍突出皮面，　压之可褪色，可见抓痕，未见脓点及水泡。口腔双侧颊粘膜　可见散在白色糠疹，未见破溃。双侧扁桃体Ⅱ。肿大，左侧扁　桃体可见一细小脓点，咽后壁见脓性分泌物附着。胸廓对　称，呼吸运动不受限，语颤正常。叩诊呈清音，双肺呼吸音　清，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。外院胸片示：支气　管炎，右下肺炎。　入院诊断：①发热查因：急性扁桃体炎，右下肺炎；②颜　面部皮疹：疑为药物性。　２诊疗经过　第１天：患者有发热，３８．７℃，伴有畏寒，无寒战，咳嗽较　Ｅｌ间加剧，少量白色粘痰。完善各项相关检查，予以生理盐　水２５０　ｍＬ＋洛美沙星注射液０．４　ｇ静滴，１次／日；葡萄糖注　射液２５０　ｍＬ＋克林霉素注射液１．２　ｇ静滴，１次／１３；生理盐　水１０　ｍＬ＋氨溴索注射液１５　ｍｇ静注，２次／日；咳灵胶囊１．４　ｇ口服，３次／日；尼美舒利片０．０５　ｇ口服，必要时；生理盐水　１０　ｍＬ＋地塞米松注射液５　ｍｇ静注，盐酸异丙嗪注射液５０　ｍｇ肌注。　药师分析：患者在外院使用头孢类，大环内酯类抗菌药　物后出现皮疹，考虑药物引起可能性大，目前避免选用此两　类药。①所选药物抗菌谱覆盖：克林霉素对金葡菌（包括产　酶株）、表皮葡萄球菌、链球菌属等Ｇ　球菌及厌氧菌具有强　大的抗菌活性，对肠球菌耐药，Ｇ一杆菌多为耐药。对于普通　感染一般不首选，常用于青霉素和头孢霉素无效者。洛美沙　星为新一代氟喹诺酮类抗生素，其特点是在支气管和肺泡中　的药物浓度与其血药浓度相似或稍高，对包括铜绿假单胞菌　在内的Ｇ一杆菌有良好的抗菌作用，对抗酸杆菌和非典型病　原体也有较好的活性，但对Ｇ　球菌的作用较弱。两药联用　基本上覆盖了呼吸道常见的致病菌；②药物不良反应监测：　克林霉素常见不良反应主要为胃肠道反应、注射部位疼痛和　静脉炎等；使用此药时，应注意可能发生伪膜性肠炎；该药的　皮疹发生率虽较小，但须注意可引起较严重的剥脱性皮炎。　洛美沙星常见不良反应为皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头昏、头　痛、失眠等。少见有使ＱＴ间期延长、严重中枢神经系统反　应。１８岁以下者禁用本品。此药皮疹的发生率较高，需对患　者留意观察；③用法用量分析：洛美沙星属于浓度依赖型抗　生素，抑菌活性随药物浓度的升高而增强，有较显著的抗生　素后效应，其半衰期可达７～８　ｈ，可推荐日剂量１次使用。　克林霉素为时间依赖型抗生素，抑菌作用与药物浓度超过　ＭＩＣ的时间密切相关，其半衰期为２—４　ｈ，药师建议：日剂量　分２—３次给药较为合理。医生采纳了药师的意见，把克林　霉素的用法改为０．６　ｇ，２次／日。　第３天：患者体温最高为３７．９　ｏｃ，诉双侧腮部疼痛，伴　胀感，

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临床药师参与骨质疏松药物治疗典型病例分析

作者：马朝 唐彦

来源：《中国实用医药》2013年第25期

【摘要】 目的 通过对1例临床药师参与的骨质疏松药物治疗进行讨论，使用药更合理有效。方法 以典型病例分析为主，提示药师对骨质疏松药治疗的实践能力。结果 临床药师可以通过多种途径和方式提供药学服务，与医护人员合作，合理应用药物，使患者临床症状减轻。结论 临床病例分析和讨论，是提高临床药师药物治疗水平的途径。

【关键词】 病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力

开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。

1 病例分析

11 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。

12 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。

临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

慢性肾衰竭并肺部感染

患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。t

39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。

药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr的发生，同时也减轻患者的经济负担。