心肌活力颗粒治疗气虚血瘀型扩张型心肌病伴心力衰竭临床研究

心肌活力饮治疗扩张型心肌病116例临床观察（作者： ________ 单位：__________ 邮编：_____________ ）【关键词】心肌病扩张型中药疗法扩张型心肌病（dilated cardiomyoathy，DCM是一种以左心室或双心室扩张和收缩功能减退为特征的心肌病。

2006-07—2007-06，我们在西医常规治疗基础上配合心肌活力饮治疗DCM16例，并与单纯西医常规治疗59例对照观察，现报告如下。

1资料与方法1.1诊断标准参照1995年世界卫生组织及国际心脏病学会（WHO/ISFC制定的DCM诊断标准［1］确诊，心功能H〜^级［2］。

1.2 一般资料全部175例均为本院心内科住院患者，随机分为2组。

治疗组116例，男61例，女55例；年龄6〜80岁，平均43.1岁；病程3 个月〜10年，平均4.9年；辨证分型］3］心肺气虚证15例，气虚血瘀证46例，阳虚水泛证55例；其中心功能H级30例，皿级57例，W级29例。

对照组59例，男33例，女26例；年龄8〜75岁，平均39岁；病程6个月〜9年，平均4.6年；辨证分型：心肺气虚证11 例，气虚血瘀证23例，阳虚水泛证25例；其中心功能H级17例，皿级30例，W级12例。

2组病例一般资料比较差异无统计学意义（P0.05 ），具有可比性。

1.3治疗方法1.3.1对照组予常规吸氧、消除心力衰竭诱因、卧床休息、低盐饮食等治疗。

根据具体情况予地高辛0.125〜0.25 mg、培哚普利（商品名：雅施达）2〜8 mg、螺内酯20〜40 mg，每日1次口服；倍他乐克6.25〜12.5 mg 每日2次口服，1〜2周能耐受后，逐渐倍增，最大剂量300 mg/日。

如心力衰竭加重，可临时用西地兰0.2〜0.4 mg、速尿20〜40 mg静脉注射。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础配合心肌活力饮（自拟）。

药物组成：黄芪50 g，丹参20 g，生地黄15 g，三七1 g，黄连6 g，连翘10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g。

扩张型心肌病的中西医研究进展【关键词】扩张型心肌病；进展；综述【中图分类号】r2-031 【文献标识码】a 【文章编号】1004-4949（2013）06-42-02扩张型心肌病是一种以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，常表现为进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、血栓栓塞、猝死，可见于病程中任何阶段。

西医对该病治疗目前仍无有效确切的治疗手段从根本上逆转心肌细胞损害，改善心功能，仅是针对心衰、心律失常、栓塞等对症治疗。

因此中西医结合治疗dcm 在此情况下不失为一种可行性选择。

1 中医研究进展1.1 中医病名探讨： dcm早期仅有气促、心悸、乏力表现。

存在心功能不全时，症见呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血等是左心功能不全的表现，归属为“咳喘证”、“痰饮证”；当右心功能不全时，症见食欲不振、腹胀、下肢浮肿等，可归属为“水肿证”。

晚期常同时见到上述左右心功能不全的表现，是全心衰竭，可综合归属为“咳喘、水肿证”。

dcm中心律失常为常见的临床表现，或为首发症状。

常见心律失常有室性或房性早搏、心房颤动、各种传导阻滞、心动过速等，根据心率的快慢，可分为快速型心律失常和慢速型心律失常，均属于“心悸”、“怔忡”范畴。

部分患者可因心律失常而发生晕厥，归属于“厥脱证”。

猝死也可见于dcm，常多发生在大龄儿童和年轻成人，也是引起运动员猝死的主要原因之一，是因严重心血淤阻，而致心气心阳暴脱的“厥脱证”。

1.2 中医病因病机：病因为正虚邪恋。

正虚，多由先天禀赋虚弱和后天失养所致。

正虚即人体的阴阳气血之虚，dcm表现为心的气血阴阳虚弱，其中尤以心气虚心阳虚为主。

心气虚则运血无力，易致血行淤滞，或瘀血，导致心脏血淤或血脉淤阻之证，症见气短或气促、心悸、乏力。

心气虚，久之可致肺气虚而卫外失职，易招致外邪侵袭而加重病情。

同时心气虚渐致心阳亦虚，心阳虚可渐致脾肾阳虚，致使脾失运化水湿，肾失温化水湿，从而痰饮、水湿内停。

以上瘀血、痰饮、水湿、外邪之侵袭俱为有形之实邪，实邪久恋，更伤正气，最终形成正虚邪实之证。

中西医结合疗法治疗扩张型心肌病的研究进展张米镎;寇兰俊;刘畅;孙飞【摘要】介绍扩张型心肌病(DCM)中西医病因病理、中西医结合治疗等,临床上广泛使用中成药制剂辅助治疗DCM有黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等.严重心律失常、心力衰竭是DCM病人反复住院的重要原因,服药依从性差、劳累、感染、饮食不当等是诱发心力衰竭、心律失常的因素,应加强针对性调护干预.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(016)019【总页数】5页(P2804-2808)【关键词】扩张型心肌病;病因;病机;中西医结合;治疗;调护进展;综述【作者】张米镎;寇兰俊;刘畅;孙飞【作者单位】北京中医药大学东直门医院北京100700;北京中医药大学东直门医院北京100700;北京中医药大学东直门医院北京100700;北京中医药大学东直门医院东区(原北京市通州区中医医院)【正文语种】中文【中图分类】R542.2;R256.2扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是心肌病的常见类型，指原因不明的以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的复合型心肌病。

病情呈进行性加重，可致室性和室上性心律失常、进行性心力衰竭、血栓栓塞，甚至猝死，预后极差，死亡可发生于疾病的任何阶段，为心血管系统疾病一大治疗难题。

现对近年来DCM的病因病机、中西医治疗及调护做一综述，以期为DCM临床治疗提供参考依据。

1 病因病机1.1 西医病因病理目前，DCM的发病机制尚不十分明确，主要观点以遗传和非遗传因素为主。

流行病学研究发现，其中25%～30%具有家族聚集现象，即表明遗传因素在DCM的发生、发展过程中具有至关重要的作用。

当前明确的致病基因有：常染色体显性致病基因；X连锁遗传致病因素；常染色体隐性致病及线粒体DNA基因[1]。

遗传因素外的致病机制主要有病毒的持续感染与自身的免疫应答，其中又以柯萨奇B病毒引发的病毒性心肌炎最终转化为DCM较为常见。

王亚红教授治疗扩张型心肌病经验胡晓蒙,王亚红摘要 扩张型心肌病是引起心力衰竭㊁心律失常和猝死的常见疾病之一,扩张型心肌病的防治是抑制基础病因介导的心肌损害,有效控制心力衰竭和心律失常,预防猝死和栓塞,提高病人生活质量及生存率㊂王亚红教授临床治疗扩张型心肌病疗效显著,王亚红教授继承郭维琴教授益气泻肺汤基础上重视脾脏在治疗扩张型心肌病的作用,脾主身之肌肉,心肌亦为脾主,在益气泻肺汤基础上合四君子汤,可改善病人症状,提高生活质量和满意度㊂关键词 扩张型心肌病;名医经验;王亚红d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.08.035 扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴有收缩功能障碍为特征的心肌病,临床表现为心脏扩大㊁心力衰竭㊁心律失常㊁血栓栓塞及猝死,该病预后差,病人确诊后5年生存率约为50%,10年生存率约为25%[1]㊂超声心动图是诊断和评估扩张型心肌病常用的重要检查方法,早期针对心室重构进行药物干预,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )/血管紧张素受体拮抗剂(ARB )可减少心肌损害,延缓病变发展,改善预后[2]㊂沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)可降低心力衰竭病人发病率和病死率,恢复心功能,提高日常生活能力[3]㊂近代许多医家将扩张型心肌病归属于 心胀,辨证分型治疗积累了丰富的经验[4-6]㊂中成药方面:芪苈强心胶囊不仅能改善症状,提高生活质量,而且服用简便,病人依从性好[7]㊂这些为中医药减轻扩张型心肌病临床症状,改善心功能和预后提供了宝贵的经验和有力证据[8]㊂王亚红为北京中医药大学东直门医院主任医师,教授,医学博士,博士生导师㊂师从著名心血管专家郭维琴教授㊁王硕仁教授,从事临床工作30余年,王亚红教授将扩张型心肌病比喻为 心脏泡在水中 ,心脏自然变大,王亚红教授在郭维琴教授益气泻肺汤[9]基础上,重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用,‘素问㊃基金项目 国家中医药管理局第四批全国中医(临床㊁基础)优秀人才研修项目,编号:国中医药人教发 2017 24号;2020科技创新专项(No.DZMKJCK -2020-12);国家中医药管理局基地业务建设科研专项(No.JDZX2012142)作者单位 北京中医药大学东直门医院(北京100700)通讯作者 王亚红,E -mail :******************引用信息 胡晓蒙,王亚红.王亚红教授治疗扩张型心肌病经验[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(8):1530-1532.痿论“记载: 脾主身之肌肉 ㊂王亚红教授认为心肌亦为脾主,在益气泻肺汤基础上合四君子汤或升陷汤,健脾益气㊁培土制水,可显著改善病人临床症状,提高射血分数㊂1 学术渊源王亚红教授师承郭维琴教授,郭维琴教授认为扩张型心肌病归属于中医学 胸痹 心悸 喘证 水肿 范畴,主要是由于阳虚水泛㊁瘀血阻滞所致,虽病因复杂,但总体病机为气虚血瘀㊁阳虚水泛㊁五脏同病㊂治疗以五脏为中心,调整五脏平衡以治疗本病,强调心肺同治㊁心脾同治㊁心肾同治㊁心肝同治㊂基于多年临床经验,根据扩张型心肌病的内在规律拟定了 益气泻肺汤 [10-11],益气泻肺汤组方:党参㊁红芪㊁桑白皮㊁葶苈子㊁泽兰㊁猪苓㊁茯苓㊁车前子㊁丹参㊁红花㊂方中党参㊁红芪大补肺脾之气,以求无形之气速当急固,气行血行,气行水行之意,桑白皮㊁葶苈子泻肺利水取‘金匮要略“: 支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之 之意,丹参㊁红花活血配泽兰以加强活血利水之力,猪苓㊁茯苓㊁车前子利水渗湿,导致 心水 由膀胱而出,而无伤阴之弊端㊂心肺气血互用,肺主一身之气,气行血行,肺法象天幕,天上乌云密布,一轮红日被乌云遮盖,怎能普照大地㊂肺主通调水道,下输膀胱,益气泻肺,则乌云消散,心阳舒展,可离照当空㊂郭维琴教授所拟益气泻肺汤在治疗心力衰竭㊁扩张型心肌病方面积累了许多验案[9,12-13]㊂王亚红教授在继承郭维琴教授经验基础上,尊师而不泥师,创新性地提出 心肌 亦为脾主㊂2 临证经验2.1 心肌亦为脾主 ‘素问㊃痿论“记载: 脾主身之肌肉 ,脾主肌肉,考虑脾主四肢,与脾主肌肉,四肢病变㊁肌肉病变考虑从脾论治,已有医家从脾胃论治扩张㊃0351㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O -C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E A pr i l 2023 V o l .21 N o .8型心肌病[14],王亚红教授治疗扩张型心肌病时创新性地将脾主身之肌肉延伸至 心肌亦为脾主 ,认为脾脏功能的正常对治疗扩张型心肌病尤为重要,心脾为母子之脏,脾经下接心经,脾经络于心,母子关系密切,脾土健运则肾水之邪气不上凌于心,君主周围无水邪之外患,再以健脾益气之四君子补气利水,渗 心肌 中水湿由小便而出,君主无内忧外患之扰,脾子再将运化之气血精微上奉于心,心主得养,长期以来,君主自然恢复统领百官之能㊂2.2临证加减胸中为心肺所居之处,且膻中穴为气会,为上丹田,宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉,临床中若病人胸闷㊁气短明显,王亚红教授合张锡纯治疗胸中大气下陷之升陷汤以提升疗效,且研究表明升陷汤在循环系统中的应用范围广泛,可显著改善心力衰竭病人胸闷气短的临床症状[15]㊂若痰湿久郁化热,病人表现为舌中后部黄厚腻,则加小陷胸汤以宽胸散结㊁清热化痰;若痰热湿浊之邪日久难化则加升降散以升清降浊㊂若汗出过多,则合甘麦大枣汤加重黄芪用量,加煅龙牡,汗为心之液,为防止汗出过多耗损心阳,以浮小麦止汗㊁益心气,加重黄芪用量固表止汗,煅龙牡止汗,收敛浮阳㊂若病人胸闷明显则加郁金㊁枳壳以行气;当胸闷明显伴有腹胀时则合枳实薤白桂枝汤以理气㊁降气㊁除满消痞㊂若病人舌质紫暗血瘀明显则加川芎㊁鬼箭羽以活血化瘀㊂若病人大便干结,则重用生白术30g以润肠通便,若老年肾虚腰膝酸软亦加酒苁蓉15g补肾润肠,此举是取炙甘草汤中火麻仁润肠通便之意,心力衰竭病人若大便干结,如厕用力排便时易发生危险,王亚红教授重用生白术是兼顾到了这一点㊂‘伤寒论讲堂实录“中提到:治疗心脏疾病,尤其是心力衰竭一定要保持大便通畅[16]㊂可见保持大便通畅在治疗心脏疾病中的重要作用㊂若病人伴有失眠王亚红教授常用炒枣仁15g,远志6g,生磁石30g,焦神曲10g,炒枣仁养心益肝,远志交通心神养心安神,生磁石配神曲取自著名方剂磁朱丸,生磁石重镇安神,焦神曲防磁石咸寒碍胃之弊,此药兼顾养心安神与镇心安神㊂2.3摄生调护疾病的康复不仅要靠医生的调护,还需病人的配合㊂王亚红教授经常嘱咐病人一些注意事项,如饮食禁忌,心阳虚心气虚病人一般不建议多吃生冷水果㊁牛奶等,这些寒凉之物易伤脾生湿,王亚红教授又注重脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用,故这些损伤脾脏的行为均应尽量避免,若病人想吃水果或牛奶,王亚红教授建议将水果蒸熟之后食用,尤其在寒冷的冬季,建议在牛奶中加入肉桂或生姜加热或煮沸后服用㊂情绪方面,若病人情绪不好,王亚红教授一般建议病人适时适地发泄出来,不要郁在心中㊂王亚红教授在每个节气在公众号上发表该节气适合吃的食物,以便病人根据自身情况按照节气摄生调护㊂王亚红教授结合节气㊁病人体质㊁六经病欲解时加上相关方剂,若病人为丑年或未年生人再遇上辛丑年,素体寒湿偏盛,再遇此湿气流行湿土司天之年,病人表现为舌苔白厚腻㊁大便稀溏等寒湿征象,王亚红教授会加上备化汤;若病人是癸年生人,一般表现为心阳不足,更易罹患心脏疾病㊂黄芪茯苓汤方解所言: 心阳衰少,则君火无权,故寒邪得以侵凌而来犯㊂ [17]王亚红教授方中含有黄芪茯苓汤之意㊂将经验用方与病人体质,当年运气㊁饮食禁忌结合,全面个体化考虑问题㊂3验案举隅[病例1]病人,男,39岁,2018年3月6日初诊㊂主诉:间断胸闷2月余㊂现病史:因胸闷㊁下肢水肿㊁腹胀,就诊于沧州市中心医院,诊断为扩张型心肌病㊁心力衰竭,给予强心㊁利尿㊁抗凝㊁营养心肌㊁改善循环治疗后好转㊂刻下症:偶有胸闷,活动后加重,咳嗽,白色泡沫痰,口苦,口干欲饮水,易汗出,纳差,眠差,夜间可咳醒,二便调㊂舌暗,苔黄厚腻,脉沉细无力㊂既往史:高血压病史2年㊂体格检查,心率:96次/min,心音低钝,二尖瓣区可闻及收缩期杂音,双肺未闻及干湿啰音,双下肢轻度水肿㊂超声心动图提示全心大,室壁运动普遍减低,二尖瓣关闭不全(轻度),左室收缩功能减低,左室射血分数20%㊂心电图示:窦性心律,左前分支传导阻滞,ST段与T波异常,QT间期延长㊂中医诊断:心衰病㊁瘀水互结证;西医诊断:慢性心力衰竭㊁扩张型心肌病㊁心功能不全㊁心功能Ⅰ级(纽约心脏病协会分级)㊁高血压1级(中危)㊂组方:党参30g,黄芪45g,蜜桑白皮l5g,葶苈子30g,泽兰30g,茯苓15g,丹参20g,红花10g,郁金10g,麸炒枳壳10g,鬼箭羽12g,生白术30g,桂枝15g㊂煎服法:14剂,水冲服,每日1剂㊂2018年3月15日,超声心动图提示全心大;室壁运动普遍轻度减低,左室收缩功能减低㊂左室射血分数32.6%㊂此方前后加减两年余,2020年9月10日,超声心动图提示左心㊁右心房轻大;左室肥厚;室间隔运动轻度减低;左室收缩功能轻度减低㊂左室射血分数56.4%㊂按:王亚红教授熟谙经典善于创新,在益气泻肺汤基础上重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的重要作用,根据主症舌脉结合相关检查诊断为扩张型心肌病,证型瘀水互结,处方以益气泻肺汤合四君子汤加减,以大量党参㊁黄芪补肺脾之气,桑白皮㊁葶苈子泻肺利水,泽㊃1351㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年4月第21卷第8期兰活血利水,白术㊁茯苓健脾渗湿,大量白术润肠通便减轻心脏负担,鬼箭羽㊁丹参㊁红花活血化瘀,桂枝温通心阳,健脾阳,郁金㊁枳壳行气解郁㊂前后加减2年余,病人不仅临床症状胸闷等症状得到明显改善,心脏由还全心大变为左心㊁右房轻大,左室射血分数提升,可谓治疗扩张型心肌病之验案㊂[病例2]病人,男,61岁,2020年12月3日初诊㊂病人于半年前因 心力衰竭 于东直门医院心内科住院,西医诊断:心功能不全㊁心功能Ⅲ级(纽约心脏病协会分级)㊁心房颤动㊁冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁急性冠脉综合征㊁高血压2级高危组㊁高尿酸血症㊁脂肪肝㊁左肾囊肿㊂入院主要病史及体征理化检查:病人于2020年9月中旬跑步时出现喘憋,后间断自行口服复方丹参滴丸㊁速效救心丸,服药及休息后可自行缓解,9月中旬至今正常活动时自觉乏力,未予系统治疗及特殊处理㊂2020年11月11日喘憋加重,12日夜间睡卧时憋醒,不能平卧㊁安睡,无恶寒发热,无头痛,偶有头晕,无胸痛,无反酸烧心㊂2020年11月13日白天就诊于我院急诊,心电图示:心房颤动㊁心室性期前收缩㊁心动过速,R波上升不良,V2~V4㊁V5~V6导联T波倒置㊂生化指标:肌酸激酶同工酶7.17ng/mL,肌钙蛋白0.095ng/mL,脑钠肽1047pg/mL,凝血酶原时间12.7s㊂超声心动图显示:左心扩大,左房扩大,广泛性室壁运动异常,全心功能减低,二尖瓣及三尖瓣反流(中量),肺动脉高压(轻度)㊂胸CT显示:心脏外形稍大,间质性水肿,双侧胸腔积液㊂急诊诊断 心房颤动㊁心功能不全 ,给予吸氧监护,丹红注射液活血化瘀,呋塞米利尿等治疗,嘱病人自备速效救心丸㊁硝酸甘油扩张冠状动脉治疗㊂病人出院后门诊继续系统诊治㊂刻下症:气短㊁乏力轻度头晕,昨日晚饭后觉恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,纳呆,剑突处不适,口干喜饮,夜寐可,大便每日1次成形不黏,小便调,自诉精神欠佳,劳累后虚汗㊂舌暗淡,苔白腻,脉沉无力㊂诊断:心力衰竭病㊁心功能不全㊁扩张型心肌病㊁心房颤动㊁冠心病㊁高血压㊁高脂血症㊂处方:党参15g,生黄芪30g,丹参20g,茯苓20g,红花10g,炒白术15g,炙甘草6g,川芎10g,赤芍15g,泽泻30g,葶苈子(包煎)15g,郁金10g,枳壳10g,桂枝10g,肉桂10g,柴胡10g,黄芩6g,清半夏10g,生姜10g,大枣10g㊂煎服法:7付,水冲服,每日1剂,早晚分服㊂前后加减1年在益气泻肺汤合四君子汤基础上加减因病人乏力气短明显后将黄芪增至120g,前后服中药约1年㊂2021年12月2日复查超声心动图显示:双房增大㊁升主动脉增宽㊁二尖瓣反流㊁三尖瓣反流(轻度),动脉瓣反流(轻度),肺动脉高压(轻度),左室射血分数正常低限,左室舒张功能减低,左室射血分数57%㊂按:在益气泻肺汤加四君子汤基础上加减,党参㊁白术㊁黄芪健脾益气,使气血生化有源,葶苈子泻肺水,泽泻利水而不伤阴,丹参㊁红花㊁川芎㊁赤芍活血,柴胡㊁郁金㊁枳壳行气解郁,桂枝配肉桂加强温通心阳之力,生姜㊁半夏即小半夏汤之意以降逆止呕㊂前后加减1年左右病人气短㊁乏力症状明显好转精神体力改善,二尖瓣反流㊁三尖瓣反流变为轻度,射血分数提升㊂4小结王亚红教授在益气泻肺汤基础上重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用合四君子汤加减,将脾主肌肉进一步延伸至 心肌 亦为脾主,重视补脾之气,健脾利水,实脾土以补心,所谓 子能令母实 ,脾气健则心主不为水气所扰, 心肌 为脾所主,重视脾气健运亦能帮助受损扩大之 心肌 恢复正常㊂这2则案例丰富了中医治疗扩张型心肌病的经验㊂参考文献:[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:754-761.[2]中华医学会心血管病学分会,中国心肌炎心肌病协作组.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[J].临床心血管病杂志,2018,34(5):421-434.[3]刘胜华.诺欣妥在治疗扩张性心肌病中的疗效显著[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(22):51-52.[4]谭雨晴,李颖,李军.中医药治疗扩张型心肌病的临床研究现状[J].中华中医药杂志,2019,34(8):3655-3657.[5]董利沙,王振涛.中医药治疗扩张型心肌病的研究进展[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(28):37-38.[6]陈宏丽.林谦教授对扩张型心肌病的认识[J].中国社区医师,2020,36(23):109-110.[7]张勇军,康莉.芪苈强心胶囊联合地高辛治疗扩张性心肌病102例的疗效观察[J].航空航天医学杂志,2017,28(1):38-40. 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·127·大 医 生D O C T O R2020年第23期扩张性心肌病的诊断与治疗陈向阳（右江民族医学院附属医院，广西百色 533000）摘要：采取查阅文献的方法，结合自身实际经验，总结近些年来扩张性心肌病的诊断与治疗情况。

扩张性心肌病的病因复杂，当前临床尚未明确扩张性心肌病的病因与发病机制；扩张性心肌病的诊断方法主要有超声心动图检查、心脏磁共振检查、胸部X 线检查、心电检查、冠状动脉造影检查、心脏放射性核素扫描与心内膜心肌活检等；临床应采取有效手段进行正确诊断，并及时给予患者针对性的有效治疗。

治疗方法包含一般治疗、药物治疗与非药物治疗，在实际治疗过程当中主要依据患者具体病情给予针对性治疗，以改善患者临床症状，延缓患者病情，提高患者生活质量。

关键词：扩张性心肌病；心肌炎；心功能不全；中西医结合治疗Progress in Diagnosis and Treatment of Dilated CardiomyopathyCHEN Xiangyang（Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise，Guangxi 533000，China）Abstract：To summarize the diagnosis and treatment of dilated cardiomyopathy（DCM）in recent years by literature review and practical experience. The etiology of dilated cardiomyopathy is complex，and the etiology and pathogenesis of DCM have not been clarified in clinic；the diagnostic methods of DCM mainly include echocardiography，cardiac magnetic resonance imaging，chest X-ray examination，electrocardiogram，coronary angiography，cardiac radionuclide scanning and endomyocardial biopsy，etc. Effective measures should be taken to make correct diagnosis and give patients targeted and effective treatment in time. The treatment methods include general treatment，drug treatment and non drug treatment. In the actual treatment process，targeted treatment is mainly given according to the specific condition of patients，so as to improve the clinical symptoms of patients，delay the patient's condition and improve the quality of life of patients.Keywords：dilated cardiomyopathy；myocarditis；cardiac insufficiency；integrated traditional Chinese and western medicine treatment作者简介：陈向阳，硕士研究生，主治医师，研究方向：心电图与心脏电生理。

医学食疗与健康 2023年2月上第21卷第4期·中医中药·中西医结合·作者简介：盛慧（1986.04—），女，本科，主管中药师，研究方向：中药学。

芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭（气虚血瘀证）临床疗效分析盛慧（大连市中心医院住院西药局，辽宁 大连 116003）【摘要】目的：探讨芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭（气虚血瘀证）的临床疗效。

方法：将2020年2月至2021年2月间在我院进行治疗的112例慢性心力衰竭（气虚血瘀证）患者随机分为研究组（n =56）以及对照组（n =56）。

对照组采取常规西药治疗，研究组在上述基础上联合芪参益气滴丸治疗，比较两组患者中医证候积分、总有效率以及不良反应发生率。

结果：治疗前，两组患者中医证候积分水平比较无显著差异性（P ＞0.05）；经过治疗，两组患者中医证候积分水平均存在一定幅度提升，但研究组水平较对照组更低（P ＜0.05）。

研究组总有效率（96.64%）要明显高于对照组（84.00%），组间差异有统计学意义（P ＞0.05）。

将治疗前，两组患者的MPO、MMP-9、SOD 水平纳入统计学软件进行检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，观察组患者的MPO、MMP-9水平显著低于对照组，而SOD 指标水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。

将治疗前两组患者的LVEDD、LVEF、LVESD 水平纳入统计学软件进行检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，观察组患者的LVEDD、LVESD 水平显著低于对照组，而LVEF 指标水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。

研究组不良反应发生率为14.29%，对照组不良反应发生率为12.00%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

结论：芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭（气虚血瘀证）可获得较好的效果，能够有效缓解患者临床症状，改善患者机体氧化应激反应损伤以及心功能指标，不良反应较少。

中西医结合执业医师易错题1、反佐药含义的表述，正确的是A.针对主病或主证起主要治疗作用B.针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用C.针对次要兼证起直接治疗作用D.消减或制约君.臣药的毒性和峻烈之性E.防止病重邪甚时药病格拒【答案】E2、患者，男，25岁。

患梅毒疳疮。

外治应选用A.青黛散B.青吹口散C.鹅黄散D.生肌散E.桃花散【答案】C3、患者，女，45岁。

失眠2个月，近日来入睡困难，有时睡后易醒，醒后不能再睡，甚至彻夜不眠，舌苔薄，脉沉细。

治疗应首选A.神门.胆俞B.神门.内关C.申脉.照海D.心俞.脾俞E.心俞.足三里【答案】C4、汗证营卫失调的主症是A.自汗为主，头部.肩背部明显B.自汗为主，汗出遍身而不温C.盗汗为主，手足心热D.自汗或盗汗，头部.四肢为多E.盗汗为主，遍身汗出【答案】B5、治疗肾虚型牙痛除取主穴外，还应加A.外关.风池B.太溪.行间C.太溪.外关D.太冲.曲池E.太冲.阳溪【答案】B6、患者，男，43岁。

患乙型肝炎半年余，症见两胁胀满，口苦，食欲不振，有时欲呕，咽喉发干，舌苔薄白，脉弦。

宜选何方治疗A.四逆散B.大柴胡汤C.柴胡疏肝散D.小柴胡汤E.逍遥散【答案】D7、肝胆湿热可见A.尿频尿急，尿道灼痛，尿黄短少B.头痛目赤，急躁易怒，胁痛便秘C.腹部痞闷，纳呆便溏，面目发黄D.腹痛下痢，赤白黏冻，里急后重E.阴囊湿疹，瘙痒难忍，小便短赤【答案】E8、哮喘的命名首见于A.《小儿药证直诀》B.《内经》C.《小儿病源方论》D.《丹溪心法》E.《幼科发挥》【答案】D9、炙甘草汤中用量最大的药物是A.炙甘草B.人参C.桂枝D.干地黄E.阿胶【答案】D10、在下列特定穴中治疗腑病一般多用A.五输穴B.络穴C.俞穴D.合穴E.募穴【答案】E11、患者，女，25岁，已婚。

近半年来常感小腹部隐痛，拒按，痛连腰骶，劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干便秘，小便黄赤，舌体胖大，色红，苔黄腻，脉滑数。

环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.81631　㊃临床经验㊃基金项目:第七批全国老中医药专家学术经验继承项目(国中医药办人教函[2021]272号);河南省中医药科学研究专项课题(2018ZYZD11);河南省特色骨干学科中医学学科建设项目(STG⁃ZYXKY⁃2020013)作者单位:450002郑州,河南中医药大学第二临床医学院[田晨佳(硕士研究生)];河南省中医院心内科(杨凤鸣㊁王振涛),老年病科(冯尧伟)作者简介:田晨佳(1997-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药防治心血管疾病的研究㊂E⁃mail:tcj3036@通信作者:王振涛(1962-),博士,主任医师,博士生导师㊂研究方向:中医药防治心血管疾病的研究㊂E⁃mail:138****7796@从虚㊁瘀㊁水选用对药治疗扩张型心肌病经验田晨佳　杨凤鸣　冯尧伟　王振涛【摘要】　扩张型心肌病是以心室扩大和心肌收缩功能降低为主要特点的一种心肌病,病因复杂,预后较差,存活率低㊂笔者团队认为本病病机与 虚” 瘀” 水”紧密相连,从补益活血利水等治法出发,结合药物经典功效与现代药理学成果选择合适对药㊂如补益类对药黄芪 党参益气升阳㊁五爪龙 红景天补虚通脉㊁仙鹤草 茶树根强心止悸㊁麦冬 玉竹滋阴润燥;活血类对药丹参 川芎行气活血㊁益母草 泽兰祛瘀利水;利水类对药茯苓 猪苓健脾利水㊁土茯苓 白茅根清热祛湿㊁桑白皮 葶苈子泻肺平喘等㊂其中对于本病重要病机 气虚”所致的气虚下陷,笔者团队还常联合升陷汤治疗,改善症状同时增加西药用药空间,最终可抑制患者心室重构㊁恢复正常的心脏大小㊂【关键词】　对药;　扩张型心肌病;　益气升陷;　活血化瘀;　利水消肿;　临床经验【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.028 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常见的心肌疾病,以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征,是心力衰竭的主要原因和心脏移植最常见的适应症[1]㊂DCM 病因复杂,预后不良,有研究表明该病初次诊断后未经治疗1年存活率为70%~75%,5年生存率低至50%[2],目前现代医学无特效治疗方案,多是纠正该病引发的心力衰竭㊁心律失常等㊂近年来,中医药在改善DCM 临床症状㊁逆转心室重构等方面的优势逐渐明显[3]㊂笔者团队创立抗纤益心方,并在基础实验㊁临床研究上均对其药效进行了验证㊂对药具有提高药效㊁扩大药物应用范围㊁适应复杂病情需要等优势,临证时,灵活运用对药,可以让医生在纷杂的病情面前游刃有余,事半功倍[4]㊂现从虚㊁瘀㊁水三者角度分析DCM 的病机与诊治,并讨论补虚活血利水类对药在本病的临床应用特色㊂1　病机阐述及辨治特色中医经典古籍无DCM 之病名,但根据其临床表现及病理特点,可将其归属于中医的 心胀” 心水”㊁ 水肿”等病范畴[5]㊂关于DCM 病因病机,现代医家众说纷纭,尚未统一㊂虽稍有差异,但中心宗旨不外乎于虚㊁瘀㊁水三者[6⁃8]㊂笔者团队认为,重要病机亦要分清主次因果,DCM 的发病基础是心气亏虚,血瘀㊁水湿为病理产物,是本病发展及加重的重要因素,故在标本同治中,以补益固脱为重,兼顾祛瘀利水㊂虚㊁瘀㊁水交杂,形成恶性循环,最易见到气阴两虚血瘀㊁气虚血瘀水停等复杂证型,若单独使用某一方剂常难完全兼顾,合方常较大,对患者坚持服药和经济压力存在挑战,故将病机拆解分析,多用对药㊁小方等化繁为简,起事半功倍之效㊂现简要阐述笔者团队对 虚” 瘀” 水”新的思考㊂1.1　虚 气虚为本,至极则陷,补虚重气阴‘灵枢㊃胀论“记载 心胀者,烦心,短气,卧不安”,张锡纯先生在‘医学衷中参西录“中描述大气下陷证时所述症状与DCM 临床表现相合,可证明DCM 的病机之 虚”多为气虚,且易转为大气下陷之证㊂宋银枝教授认为大气下陷与DCM 发病密切相关,在治疗上主张益气升陷㊁调气和血,且自创丹芪升陷汤,疗效颇佳[9]㊂周亚滨教授治疗DCM 临证从气㊁血㊁水三方面调节,治气以补宗气㊁理气㊁气阴双补并用[10]㊂‘类经“言: 宗气之行,以息往来,通达三焦,而五脏六腑皆以受气㊂”心病则十二官皆摇,笔者团队认为DCM 发病在心,气虚易涉及肺㊁脾㊁肾等脏腑,在应用升陷汤基础上,应增加补益药物种类,升提心肺之宗气的同时兼顾补益中气,摄纳肾气,益气者当分脏腑,补气之药有偏于肺,有偏于脾,有偏于心,必使入对脏腑㊂因DCM 发病隐匿,就诊时所呈虚证非一时所致,应在患者建立耐受后,补虚药物逐渐增量,取 重剂起沉疴”之意,维持体内正气充足状态,祛邪外出,避邪再犯㊂心气不足,营血失运,血脉失养,营分渐亏,阴气日虚,阴血耗损,血不养心,心无所主,心动不安,易见心悸㊁怔忡㊂故补虚尤重气阴,心气日复则行血有力,心阴充则虚火1632　环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8不扰,心神自安㊂1.2　瘀 中心环节,气血并行,不可重攻伐‘医林改错“中提到: 元气既虚,必不能下达血管㊂”‘素问㊃痹论篇“云: 心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘㊂”现代研究分析DCM的中医证素的分布特点,结果显示血瘀是本病最主要的病理因素之一[11]㊂有医家认为,扶阳活血为DCM治疗大法,其治疗瘀血又分为和血㊁活血㊁破血等[12]㊂‘素问㊃阴阳应象大论篇“中提到的 左右者,阴阳之道路也”㊂‘难经正义㊃五十八难“释: 血,阴也,水亦阴也㊂”故血属阴,左也㊂从疾病发病部位探讨,心在左, 瘀”则心主血功能异常形成㊂笔者团队认为DCM的瘀象多为久病多瘀㊁久病入络㊁因虚致瘀㊂故在治疗血瘀证时,不可久伐重攻,浅试即止,若为血瘀轻证或兼气血不足者,主张和血㊁活血,不可破血逐瘀,以防伤其正气;若为血瘀重证或瘀水互结时,应在活血化瘀基础上,常配伍行气㊁补气㊁温阳㊁通络之品辅助治疗㊂1.3　水 水饮内停,通利三焦,祛邪亦通阳‘素问㊃逆调论篇“曰: 不得卧,卧则喘者,是水气之客也㊂”‘金匮要略“云 心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作”㊁ 心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”,指出痰饮水湿亦是DCM发生发展的重要因素㊂从气血津液论,气不布津,血不利则为水,加重水液停滞形成水饮;从藏象上论,DCM中后期肺气不利㊁脾运无力㊁肾阳不足,皆使体内水液代谢失常㊂许心如教授认为气虚水停为DCM首要病机,以清宣肺气㊁通调水道㊁下属膀胱为治疗大法[13]㊂郭维琴教授以益气活血㊁泻肺利水为DCM治疗大法,利水重视通利三焦水道[14]㊂‘素问㊃灵兰秘典论篇“: 三焦者,决渎之官,水道出焉㊂”笔者团队认为痰饮水湿,异名同类,可为水,亦可为湿为痰为饮,致使体内阳气郁遏不通,叶天士言 通阳不在温,而在利小便”㊂对DCM因 水”所致的咳喘倚息不得卧㊁咯吐白色泡沫痰㊁纳差倦怠㊁腰以下水肿等症状,以通利三焦为原则,辨清虚实及部位后选择合理的对药应之,宣畅枢机,使邪有出路,水湿去则三焦气机宣展,人体阳气宣达敷布周流通行,恢复阳气功能㊂另多在活血之余兼顾利水,见微知著,早期预防㊂综上,笔者团队认为,DCM病因病机与虚㊁瘀㊁水密切相关㊂中医治病求本,缓解症状是基本要求,抑制心室重构㊁使扩大的心脏恢复正常大小才是最终目的,故选择对药时常结合现代药理学综合考虑㊂现将治疗DCM常用对药分为补益类㊁活血类及利水类对药,将用药规律阐述如下㊂2　补益类对药2.1　黄芪配伍党参:益气升阳以固本黄芪被称为 补气诸药之最”,‘医学衷中参西录“之‘黄芪解“中:黄芪,性温,味微甘㊂能补气,兼能升气,善治胸中大气㊂‘本草正义“中党参其效用 本与人参不甚相远㊂其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿, 振动中气而无刚燥之弊”㊂黄芪 党参配伍确为常见,出自李杲的‘脾胃论“,如补中益气汤㊁调中益气汤等,均以升阳益气为主旨,而奏扶正补气之功㊂韩斐教授在治疗注意缺陷多动障碍也将黄芪 党参作为补气类对药的首选[15],这正是异病同治理论的体现㊂现代药理学研究,党参具有治疗心力衰竭㊁减少心肌细胞凋亡㊁提高射血分数等作用[16]㊂黄芪有抑制心脏肥大和纤维化,逆转心肌重构,改善心肌功能等作用[17],这与治疗DCM的最终目标相合㊂笔者团队认为,益气固脱,芪不如参,益气利水㊁行血,参不如芪,二者合用,可扶助正气,固表实卫,提高免疫力,避免DCM因感受外邪复发加重㊂二者配伍,党参滋润生津可中和大剂量黄芪的温燥之性㊂虚极不受大补,黄芪㊁党参均为药性平和之药,用二者则有徐徐图之㊁慢病缓治用意㊂二者平和补益心气以固本,心气足则血行㊁津液通而不致血瘀和水停,并延缓及阻止发展为阳虚或气阴两虚㊂黄芪有生肌之效,DCM的病理机制之一则为心肌纤维化,黄芪滋生心肌,为异曲同工之妙㊂党参主补脾肺之气,脾肺气旺可使气血生化有源㊁运行通畅,津液滋养全身不致停聚㊂此对药适用于DCM全程,对于改善患者胸闷㊁气短难续症状效果明显,是治疗DCM的坚实基础和重要前提㊂党参多用20~30g,黄芪多用炙黄芪,其补益中气的功效比生黄芪更强[18],剂量常从30g㊁60g㊁90g,依次最多递增到180g,大剂量的炙黄芪可以补气升阳,提高血压,用量随患者耐受程度逐渐增大,一则缓解低血压引起的不适症状;二则为西药用量争取更多空间㊂2.2　五爪龙配红景天:补脾通脉护正气DCM的病变特点涉及到 血 脉 心 神”多维度,且四者相互影响[19]㊂五爪龙又名五指毛桃,是南方用的一味补药,有 南芪”之称㊂国医大师路志正评价五爪龙具有补而不燥,祛邪不伤正,兼顾邪正等特点[20],红景天是 已知补益药中所罕见”㊂现代药理学研究认为,五爪龙对心肌缺血的损伤具有保护和抗氧化作用,与其益气补虚功效相照应[21]㊂红景天有抑制心肌纤维化㊁改善心肌细胞肥大等功效[22]㊂此对药为笔者团队临证总结所得,二者一寒一温,中和药性,不致患者体质偏移,五爪龙下调脾胃,以健运中州,使后天之本强健,通达四肢,形健则神安;红景天上达心肺,止喘活血,养心摄脉兼具㊂二者相须为用,益气补虚而不温燥,祛邪除瘀而不伤正㊂适用于DCM稳定期气虚为主兼血瘀时,可助养心健脾之力,使血脉畅达,心神无所扰且脾胃有所养,可配伍白术㊁苍术以利病情恢复㊂在用量上,五爪龙与红景天多从12~15g起步,五爪龙最多至90g,红景天最多至60g㊂2.3　仙鹤草配茶树根:固气防脱止心悸DCM患者也常以心律失常为主要表现,这也是导致血栓形成㊁心力衰竭㊁猝死等继发疾病的原因之一㊂‘证治准绳㊃惊悸“言: 人心血一虚, 舍空而痰入客之,此惊悸环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81633之所由发也㊂”道出了心悸一证,多因体虚劳倦而致㊂而DCM伴随的心悸症状,治疗上更应注重补虚调心㊂仙鹤草,南方俗称脱力草㊂茶树根为性平味苦,有强心利尿㊁抗菌消炎㊁收敛止泻的功效㊂现代研究发现仙鹤草可以抗疲劳,治疗多种脱力劳伤,被誉为中医界的 激素”[23],且仙鹤草小剂量使用可以增加心率[24]㊂此对药为笔者团队临证所总结,二者味苦,皆有收敛作用,可起固摄防脱之效,二者性平,药力缓和,以补为主㊂既补又防,可维稳体内正气㊂多搭配使用于伴心悸症状的DCM患者,然仙鹤草亦可止血,笔者团队在临床上会根据患者病情评估是否运用仙鹤草㊂在用量上,仙鹤草与茶树根多为12~15g起步,逐渐增量,仙鹤草最多至60g,茶树根最多时至90g㊂2.4　麦冬配伍玉竹:滋阴防燥平阴阳麦冬和玉竹皆为补阴药㊂麦冬入心经,颇具 通”性,其性轻灵,与诸药相伍,能引药力入心,滋阴之性颇为平和,不碍脾胃㊂玉竹最早以 葳蕤”之名载于‘神农本草经“,其生津润肺,滋阴养胃,不滋腻恋邪㊂此对药来源于‘温病条辨“的沙参麦冬汤㊁玉竹麦冬汤㊁益胃汤,可滋阴利咽,清肺养胃[26]㊂现代药理学认为,玉竹可改善心肌缺血再灌注损伤,减少心肌细胞凋亡[27]㊂麦冬可以通过抑制细胞凋亡㊁抗炎症等方面保护心血管[28]㊂‘素问㊃阴阳应象大论篇“言 年四十,而阴气自半也”,临床多为中老年DCM患者㊂笔者团队认为心肺胃紧密相连,阴虚也是多系统症状表现,选择麦冬㊁玉竹此对药,二者合用,甘寒相济,清热滋阴,润燥生津,可治疗三焦出现的口干舌燥㊁心悸失眠㊁不欲饮食等伤阴之证,又可制约温补药物燥性,使全方温补相合,滋利相宜,与黄芪㊁党参同用有黄芪生脉饮之意,使得体内阴阳互根,相得益彰㊂在用量上,麦冬㊁玉竹多从10~15g起步,最多至30~45g,阴虚较重时可配伍百合㊁天冬㊁沙参㊁黄精等增其养阴之功㊂3　活血类对药3.1　丹参配伍川芎:行气活血心通畅‘伤寒明理论“有 一味丹参,功同四物”之说㊂川芎, 血中气药”㊂活血升提,升降有序㊂现代药理学认为,丹参具有抗纤维化等作用[29]㊂川芎可抑制多种因素引起的心肌肥大从而实现心室逆重构[30]㊂临床研究证明丹参川芎嗪注射液联合西药常规治疗可改善心功能分级,提高射血分数[31]㊂此对药来源于郭世魁先生的冠心2号方,笔者团队所创的抗纤益心方亦包含二者㊂二者一温一寒,一苦一辛,发挥活血作用之余,中和药性及气味,互补增效㊂根据气血理论,气为血之帅,气滞引起血瘀,瘀血日久又致气滞,二者配伍活血之功显著,祛瘀之力增强,使气血畅行,补而不滞㊂在用量上,丹参多为15~30g,川芎多在12~30g,用量偏小,衰其大半而止,以免更伤已虚之体㊂此对药多用在DCM的前期及中期,对患者出现的胸闷胸痛㊁心烦急躁㊁舌质暗红㊁有瘀点瘀斑等症状体征改善较明显,对DCM引起的心力衰竭亦有纠正作用,临床常搭配桃仁㊁赤芍㊁红花㊁苏木等㊂3.2　益母草配伍泽兰:活血祛瘀兼利水‘本草纲目“云,益母草能 活血㊁破血㊁调经㊁解毒”,‘本经“言泽兰 主 大腹水肿,身面四肢浮肿,骨节中水”㊂‘日华子本草“言其可 消补损瘀血”㊂二者常搭配使用于妇科㊁肾脏疾病等,疗效颇佳[32]㊂现代药理学研究发现,益母草具有提高尿液排泄㊁消除肿胀㊁降低心率和血液粘稠度的作用㊂同时可作为抗氧化剂治疗心血管疾病[33],泽兰具有抗凝㊁抑制血小板聚集㊁降血脂等作用保护心血管[34]㊂二者的药理作用也正与活血利水相合㊂此对药来源于抗纤益心方㊂现代医学认为,DCM是以心肌纤维化为病理改变的心脏组织异常重构疾病[35]㊂笔者团队基于中医理论,结合对现代医学的认识,认为此病理现象乃是瘀血㊁水饮之邪盘踞日久,致心脏生理㊁器质性改变,符合瘀水互结之证㊂ 血不利则为水”,瘀阻脉道,津液不布聚而为水㊂基于既病防变,先安未受邪之地的理论,选择益母草㊁泽兰这一对药㊂二者均苦辛,行气活血,泄热利水,一温一寒,药性平稳,属相须为用,运用此对药既具活血之效,又兼利水之功,可谓是一举两得,双管齐下㊂多在DCM后期气虚血瘀水停证中发挥不可替代的作用㊂在用量上,益母草和泽兰多在10~30g㊂4　利水类对药4.1　桑白皮配葶苈子:泻肺平喘开上焦‘医学入门“言桑白皮 去肺邪水消浮满,益肺元气主伤中”㊂‘冯氏锦囊秘录“载: 葶苈子消浮肿痰喘及咳,为通利水道之要药㊂”此对药出自唐代王冰所著的‘元和纪用经“中的泻肺汤㊂现代药理研究证明桑白皮和葶苈子具有抑制心室重构㊁改善心力衰竭等作用[36⁃37]㊂笔者团队以为,DCM急性期及危重期会出现呼吸困难㊁不能平卧㊁小便不通等急性左心衰竭的症状,此为水饮上凌心肺㊁水道不通所致㊂心气亏虚易影响及肺,许多患者是以 咳嗽㊁咳痰”为主症就诊时诊断为DCM㊂肺失通调不能利水, 气者水之母也,水之行止,听命于气”,治水必治气,运用此对药可肃降肺气,急开上源,通调水道,增强通利三焦功能,利于水湿痰饮排出,有效缓解急性左心衰所致的喘促咳痰等症状,多应用于急性发作期和后期危重期㊂在用量上,二者多为15~30g㊂4.2　茯苓搭配猪苓:攻补兼施调中焦‘本草纲目“言茯苓: 此物行水之功多,益心脾不可阙也㊂”‘本经“谓猪苓可 利水道”,强调其利小便之功㊂茯苓 猪苓搭配并不鲜见,经典方剂中五苓散㊁猪苓汤㊁胃苓汤等都有二者㊂临床应用甚广,诸多医家将此对药用来治疗慢性心衰或水湿较重的肾脏病[38]㊂现代药理学认为,茯苓的水㊁乙醇或乙醚提取物在适当浓度中有强心作用[39]㊂猪苓可通过调控肾素 血管紧张素醛固酮系统达到与呋塞米作用相当的利尿效果,且不受体内酸碱平衡的影响[40]㊂1634　环球中医药2023年8月第16卷第8期　Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8水饮内停,欲令外出,如‘黄帝内经“ 开鬼门,洁净府”,即发汗利尿两法,然DCM患者正气已虚,且汗为心之液,发汗恐更伤阳气,当以利水之法主之,且兼顾补益正气㊂脾虚不能制水,茯苓擅于培补正气,猪苓利水能力更胜,二者甘淡渗利,补脾利水,攻补兼施,相较于西药利尿剂引起的电解质紊乱,副作用较小,适合长期服用,多用于水湿或者脾虚湿困之水肿症状较为严重时㊂在用量上,茯苓和猪苓多在15~30g,水湿偏重时可联合白术㊁泽泻等,五苓散之意㊂4.3　土茯苓配白茅根:清热化湿利下焦DCM部分病例是由病毒性心肌炎转化而来,此部分病例或临床有热毒湿的患者,后期常与水饮㊁瘀血交杂出现㊂古籍称土茯苓可 利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”,白茅根可补中益气,除伏热,利小便㊂现代药理学研究发现土茯苓有抗心肌缺血㊁保护再灌注损伤㊁类β受体阻滞剂等作用[41]㊂现代研究证明白茅根具有利尿作用,在治疗顽固性心力衰竭方面疗效较好[42]㊂因长期肾血流灌注不足,DCM患者易合并不同程度的肾功能不全[43]㊂此对药为笔者团队临证总结所得,邪在体内,当降逆泄浊,白茅根可 宣通脏腑,畅达经络”,主水液排泄,土茯苓可促进体内浊毒排出体外,此对药可纠正 热” 毒” 湿” 瘀” 水”等病理因素对DCM疾病的影响,清热化湿祛除瘀毒,令水湿浊毒从小便去,截断病根以护卫心肌,减少病理产物对肾脏的损害从而改善肾功能㊂缓解患者出现的心烦急躁㊁小便灼热㊁舌苔黄腻等症状与体征,适用于后期余毒未清,本虚标实证㊂在用量上,二者多在30~60g㊂5　病案举隅患者,男,40岁,2021年1月6日初诊㊂主诉:发现扩张型心肌病2月余㊂2月前无明显诱因出现咳嗽㊁咯痰㊁痰中带血,心脏彩超结果回示:扩张型心肌病样改变,左室内径58mm,EF:42%,诊断为 扩张型心肌病;心力衰竭;心功能4级”,经治疗后出院㊂刻下症见:间断性胸闷㊁胸痛,后背部不适,纳眠可,二便调㊂血压:120/78mmHg,舌质红,苔薄白,脉沉细㊂中医诊断:心水病(气阴两虚兼瘀水互结证),治法:益气养阴㊁活血化瘀利水㊂处方:党参30g㊁炙黄芪30g㊁麦冬15g㊁葶苈子24g㊁茶树根30g㊁泽兰30g㊁益母草15g㊁猪苓24g㊁茯苓15g㊁桂枝15g㊁五爪龙30g㊁红景天30g㊁丹参15g㊁何首乌24g㊁炙甘草6g㊂12剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服㊂2021年1月19日二诊㊂患者诉服药后胸闷㊁胸痛㊁背部不适基本消失,近期自觉间断咳嗽㊁咳白黏痰,夜间明显,舌质红,苔薄黄腻,脉沉细㊂在上方基础上五爪龙改为45g,加玉竹20g㊁仙鹤草30g㊂2021年2月5日三诊㊂患者未诉不适,舌质红,苔薄白腻,脉沉细㊂在上方基础上五爪龙改60g㊁炙黄芪改60g㊁茶树根改为60g,加土茯苓30g㊁白茅根60g㊁猪苓改为30g,加升麻12g㊁柴胡15g㊁桔梗20g㊂后患者病情稳定,继服上方,逐渐增加黄芪㊁升麻㊁柴胡㊁桔梗等益气升阳药物,患者规律记录血压本,在患者血压及心率可耐受情况下,增大西药用量㊂2021年10月12日复查心脏彩超结果回示:心脏大小㊁结构及瓣膜活动未见明显异常,左室功能正常,左室内径48mm,射血分数57%㊂患者已无胸闷㊁胸痛㊁咳嗽咳痰等不适症状,正常工作及生活㊂现续服中药丸剂以巩固疗效,2022年3月回访,该患者未诉任何不适㊂按　此医案患者以咳嗽咳痰带血就诊,确诊为扩张型心肌病㊂该患者辨证为 气阴两虚,瘀水互结证”,从 虚” 瘀” 水”选择合适对药应之㊂ 虚”以党参㊁黄芪补益心气,五爪龙㊁红景天补虚化瘀,缓患者胸闷胸痛之症㊂二诊中患者咳白黏痰,仍有气虚阴虚之象,联合仙鹤草㊁茶树根益气固稳,在麦冬基础上联合玉竹,增滋养心阴之功㊂ 瘀”选择益母草㊁泽兰这一对药,活血利水并重,防止瘀血和水饮的进一步进展㊂虽患者未诉肢体浮肿,但不可忽视其胸闷症状,水饮内停上凌心肺而发胸闷咳喘, 水”选用茯苓㊁猪苓㊁土茯苓㊁白茅根两组对药利水渗湿,止咳平喘㊂在患者三诊病情稳定后,联合升陷汤,增加升麻㊁桔梗㊁柴胡等药物,并逐渐加大这些药物和黄芪的用量,为西药目标剂量争取更多空间,抑制心室重构,恢复正常心脏大小㊂参考文献[1]　JAPP A G,GULATI A,COOK S 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中西医结合执业医师易错题1、咽中不适，如有物梗阻，咳之不出，咽之不下，胸中窒闷，呕恶，口苦，舌苔黄而腻，脉滑数。

治疗宜用A.温胆汤B.涤痰汤C.二陈汤D.半夏厚朴汤E.柴胡疏肝散【答案】A2、下列各项，可见间歇热的是A.急性肾盂肾炎B.肺炎C.风湿热D.渗出性胸膜炎E.霍奇金病【答案】A3、患者，男，31岁。

目赤肿痛，羞明，流泪，伴头痛发热，脉浮数。

治疗除取主穴外，还应选用的是A.太渊.风池B.上星.少商C.行间.侠溪D.太溪.鱼腰E.外关.四白【答案】B4、关于肺癌的病理和分类，下列哪种说法不恰当A.发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌B.发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌C.中央型肺癌以鳞状细胞癌和大细胞癌多见D.周围型肺癌以腺癌较为多见E.燕麦细胞癌可能起源于Kulchitsky细胞【答案】C5、最常用于确诊流行性脑脊髓膜炎的方法是A.脑脊液培养B.血培养C.淤点挤液涂片染色镜检D.特异性抗体检测E.骨髓培养【答案】C6、治疗盗汗或热病汗不出，应首选A.阴郄B.后溪C.太溪D.复溜E.合谷【答案】D7、卫气的分布特点是A.上出息道，下走气街B.熏于肓膜，散于胸腹C.上荣头目，达于周身D.通过三焦，流行全身E.与血同行，环周不休【答案】B8、有关高血压的并发症，下列哪项不恰当A.眼底病变与高血压的严重程度直接有关B.心.脑.肾等器官是主要受累脏器C.恶性高血压以脑并发症最为突出D.脑卒中的发病率比心肌梗死高5倍左右E.高血压脑病症状出现可能与脑水肿有关9、瘀血停滞兼阴血不足所致胃痛，治疗宜选A.调营敛肝汤B.复元活血汤C.加味四物汤D.当归补血汤E.桃仁红花煎【答案】A10、戊型肝炎是A.血液传播B.飞沫传播C.唾液传播D.食物传播E.蚊虫传播【答案】D11、肛裂常用的检查方法是A.肛门局部望诊B.探针检查C.乙状结肠镜检查E.肛门镜检查【答案】A12、分布于胸腹第二侧线的经脉是A.足少阴肾经B.足太阴脾经C.足阳明胃经D.足厥阴肝经E.足少阳胆经【答案】C13、育龄期崩漏，多属A.气血虚弱B.肾虚肝郁C.脾肾亏损D.肝郁血热E.肝郁脾虚【答案】B14、哮喘的命名首见于A.《小儿药证直诀》B.《内经》C.《小儿病源方论》D.《丹溪心法》E.《幼科发挥》【答案】D15、患者胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，口不渴，喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。