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浅析航空装备维修安全的人为差错及预防一、人为差错的概述人为差错是指航空维修人员，因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修工作发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常，设备损坏或人员伤亡等不良后果。
著名的“墨菲定律”指出：“凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机”。
航空维修活动中人为差错的发生受多种因素的影响，其发生无规律可循，具有很大的不确定性。
“墨菲定律”给我们的启示是：想要消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。
我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
二、人为差错的基本特征一是必然性。
墨菲定律指出，做某件事情，如果存在发生着发生差错的可能性，那么差错迟早要发生。
即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早会发生。
二是突变性。
人为差错导致的故障或引发的事故，往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
三是可传递性。
维修人员在操作过程中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可发展成再下一个差错，即差错可以积累，具有可传递性的特征，且这种传递规律是非线性的，可能具有放大作用。
四是不确定性。
人为差错的发生受到多种因素的影响，它的发生没有什么规律可寻，具有很大的不確定性。
某一个独立的人为差错可能不会以事故或事故征候形式表现出来，但当它积累到一定的量或在某种条件下时，就会引起维修事故或征候。
人为差错的发生具有必然性，并不是说人为差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防人为差错具有能动作用。
一般地讲，直升机维修差错发生，并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上，存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。
在这三种条件中，人是起主导作用的条件，这是因为航空装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的。
文件编号：TP-AR-L3817In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编订：_______________审核：_______________单位：_______________人为差错的原因分析及对策(正式版)人为差错的原因分析及对策(正式版)使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
电能生产的连续性和不可储存的特点，决定了我国电力企业以“安全第一，预防为主”作为电力生产的方针。
由于大型机组在电网中的特殊地位，其运行的可靠性一直受到电力行业的关注。
一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。
而人作为自然的机体，出现操作上的失误总是难免的。
广义地说，大多数机组的失效，无论是设计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的原因造成的。
机组调试投入商业运行之后，设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高，达到了一个比较稳定的水平，此时，人的可靠性就显得非常突出。
1 汽轮机人机系统及其可靠性1.1 汽轮机人机系统汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系统。
运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行工况，并根据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求，随时对汽轮机的运行状况进行调整。
作为运行人员的调整对象，汽轮机通过各种传感器和二次仪表显示其所处的状态，为运行人员提供信息。
装设备维护保障中人为差错原因分析及预防措施作者：崔宏福张丕宇张显镇来源：《中国科技纵横》2016年第17期【摘要】在装设备使用维护保障过程中，人是最重要和最活跃的因素。
同时，人为差错易引发装备安全问题甚至事故，人为差错都是由一定的原因引起的，通过分析导致人为差错的内部原因和外部原因，采取针对性措施预防和解决，人为差错就会消除或者得到改善，人的可靠性就会提高，工作的安全性一定程度上得到了提高。
【关键词】人为差错原因分析预防人为差错极易引发安全问题，甚至造成装备损坏、人员伤亡。
细致分析维护保障中易发生的人为差错的时机和原因，制定行之有效的预防方法，杜绝人为差错，防止发生影响安全的问题，是我们需要认真考虑思考、慎重对待的课题。
1 基础技能掌握不熟练，紧张心理造成的差错易发人群：从事装设备维护保障工作时间较短，处于带教期或刚开始独立工作阶段的新员。
发生原因：理论基础不牢靠，实际操作不熟练，维护保障应具备的思维模式、自然反应和习惯动作还未牢固建立，缺乏相关技巧和经验，对某些危险情况没有察觉能力，对某些工作不清楚或执行任务不当而又不敢及时汇报和请教。
例如：开错氮气压力输出阀门，氮气软管未连接牢靠供气等。
预防方法：一是严把带教考核关。
带教计划步骤清晰，内容全面，符合实际，精选业务骨干与新员结对。
上岗考核时，严格审查把关，从源头把住人为差错关口。
二是把握好重点阶段。
针对不同人员的不同特点，适当延长单独上岗时间。
三是严格复查把关。
对新员进行的工作，要经过专门复查确认无误后再进行下一步工作。
2 自以为是，随意操作造成的差错易发人群：从事维护保障工作一段时间，有一定工作经验和操作技能的专业人员。
发生原因：工作注意力不集中，复查把关不及时。
粗心大意，错误执行维护程序；无视规章制度，违反规定，盲目蛮干，对违章浑然不觉。
例如：拆卸螺钉滑丝，未按规定使用专用定力工具进行定力等。
预防方法：一是加强维护作风培养。
培养高度负责的职业精神和严谨细致的维护作风，加强安全法规学习，严格按章操作；二是坚持读卡操作，防止错忘漏；三是针对易发生差错的工作项目，加强各类人员防差错训练。
人机差错事故致因分析，来看看！【标杆精益】01人机差错致因近些年，在研究安全问题时，人们提出了一门学科，叫做人机工程学，或者叫工效学，它研究的是人和设备、和环境之间如何来配合，于是就产生了人机环。
再详细一点就是人机物料环，即人和设备、和环境、和材料之间的关系，事故的发生经常是由于人的操作错误而出现，尤其新设备到了以后事故率就高，就是因为使用不熟练，操作不习惯，人机配合出现了问题，人机之间的差错就会导致人机差错。
人机差错是由这样几个原因导致的，一个是设施的状况，环境、材料的状况如何，这种状况就使得人在操作的时候很容易导致事故的发生，设备本身有设计缺陷或后天的缺陷，使得人无法正确的来使用它，设备的性能达不到。
比如汽车刹车不灵，性能没有达到设计性能，制造出来的性能不够，踩一下刹车以后弹不起来，这就是性能方面的问题。
环境不良，大环境不适合操作，也容易导致操作当中出问题。
比如大雾情况下就不宜开车，如果要在能见度特别差的大雾天行驶，结果就容易发生连续追尾，这就是说环境使得人和机配合当中出现了问题。
因为人们习惯于在能见度比较好的情况下来驾驶，结果能见度突然之间不好，适应不了，人和机之间就会出现手忙脚乱，就出现不知道应该怎样操作设备的情况。
第二是矛盾的活动，人和机之间应该协调，操作非常熟练才能得心应手，手忙脚乱就是矛盾的活动，使用一台新设备，不知道怎么用，于是手忙脚乱就会导致人机的差错。
矛盾的活动出现的原因包括:第一是体质的条件，体质条件不够，没有那么大的力气，搬运重物就很容易失手砸脚，所以，人在搬重物的时候，根据不同的情况，重物超过人体重1/3时就容易出现事故。
第二种情况是匹配水平，例如在安装检修时，设备远远高出工作人员的身高，高度不匹配，如果不借助外界的设施，人就无法操作，勉强操作就可能导致事故.第三种情况是活动预期，去从事一项工作时，自己心理想的和操作的情况差距太大，超出了自己的预期，这样也容易出现事故。
防人因失误工具在使用时避免出现的情况一、自我检查1)执行任务前没有理解程序的步骤;2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查；3)执行任务时打电话或与另一人交谈；4)没有按照指导文件进行自我检查；5)一次或同时执行两个以上的操作；6)连续、快速地执行多个操作；7)出现问题或不确定时继续行动；8)没有注视将要操作的设备；9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。
二、监护1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生；2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠正执行人的错误；3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查；4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中；5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色；6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护；7)监护人没有密切观察执行人的行为；8)监护人不能发现具体设备已经发生改变；9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备；10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认或自我检查；11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。
三、独立验证1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近；2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）；3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会导致工艺指示仪不可靠）；4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置；5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做；6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。
四、三向交流1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意；2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流；3)发送方对其所说或所听内容不负责；4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点；5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通；6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；7)发送方没有提供接收方充分理解信息所需要的信息；8)发送方没有核对接收方是否理解了该信息；9)接收方不愿意要求澄清信息内容；10)接收方在收到发送方第三步确认之前就采取了行动；11)在需要记忆的内容超过两项时接收方没有将信息记录在纸上；12)接收方获得的信息与立即任务没有关联；13)接收方注意力已经在其他任务上；14)没有采用正规沟通法以“加快”任务进度；15)提供信息时的声音不够响亮以致听不见；16)吐字不清；17)所述内容（内容）与说话方式（感觉）有冲突；18)对于数字-字母代号没有采用语言表达；19)采用了含义不同但发音相似的词；20)采用方言而不是特定或标准用词；五、使用/遵守规程1)认为规程/工作包/图纸经过精心编写，内容完全正确；2)工作前没有仔细阅读规程；3)没有充分理解规程目的；4)没有确定/检查初始条件；5)规程存在技术错误或不具备可使用性；6)执行规程时不了解关键/主要步骤；7)在有正规规程时却采用了未经检查的文件或数据单；8)规程使用者无资质；9)坚信“优秀工作者不需要规程”；10)同时执行多个规程；11)是执行人员不直接阅读规程；12)对凭记忆直接采取行动的规程不了解；13)跳过规程中某些不重要的步骤和环节；14)采用了已经废止的规程、工作包或图纸修订版；15)未经适当授权就在步骤采用“不适用”标记；16)明知执行书面规程会导致事故还是一意孤行；17)将规程或工作包某个环节用于该规程/工作包指定用途以外的任务。
电子设备维修中的人为差错与预防摘要在进行电子维修的过程中经常会出现各种人为差错，并会直接影响到电力设备维修的质量以及效率。
这也就需要相关的维修人员能够在电子设备的维修过程中采取适当的预防措施，来尽可能避免人为差错的出现。
本文就电子设备维修过程中的人为差错以及预防措施进行了分析研究。
关键词电子设备；维修；人为差错电子设备在日常的使用过程中，其经常会受到各种外界因素的影响遭受到一定的损害，并需要对其进行必要的维修处理。
为了确保电力设备的维修效果，其也就需要尽可能避免人为差错的发生频率，这也是确保电子设备维修过程中维修人员的安全以及设备维修质量的一个重要前提。
1 在电子设备维修过程中出现人为差错的原因分析人为差错主要指的是在进行电子设备的维修过程中，工作人员们因为种种人为因素的额影响，使得设备的正常工作条件遭受到破坏，并直接导致该电子设备的功能无法得到有效的发挥，严重情况下甚至会出现设备的损坏以及人员伤亡等情况[1]。
人为差错主要会受到各种客观因素的影响，其在表现形式上面也存在着比较大的差异性，一般在电子设备维修过程中导致人为差错出现的因素有以下几种。
1.1 疏忽大意对于一些已经完成的电子设备维修工作，因为维修人员的疏忽使得其未能够很好地重视一些细节上的工作，并遗漏了一些重要的维修环节，这样也就会直接影响到整个电子设备的维修效果。
比如在电子设备的维修过程中，如果出现了线路连接错误的情况，其就会导致该设备在运行过程中出现短路的情况，严重时甚至会造成火灾等危险事故。
1.2 工作意识不足一些电子设备的维修人员在具体的维修工作中缺乏有较强的工作意识，对于一些还未完成的工作还没有很强的责任心。
并在具体维修的过程中下意识的省略掉一下必要的维修环节，这样也就会导致之前的维修工作存在有比较大的漏洞以及差错，并难以取得一个良好的電子设备维修成果。
1.3 盲目自信部分维修人员因为从事电子维修这一行业的时间比较长，因此在具体的维修过程中并没有严格按照相关的维修规程来进行，而多是凭借着自己以往的维修经验以及惯性驱使来完成相应的维修工作，而在具体的电子设备维修过程中也并没有进行可能出现差错环节的防范工作。
