2017NCCN非小细胞肺癌指南更新要点

2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读中山大学附属肿瘤医院内科黄岩张力由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。

其中《NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（以下简称：NCCN 指南）是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一，我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流，制定了NCCN指南中国版（cNCCN指南），并每年更新。

在此，笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点予以介绍，供同道们参考。

关于肺癌新分期的更新由于国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第七版NSCLC分期，该分期在2009年被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）批准成为全球公认的新分期。

2010版NCCN指南对国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。

该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章（Chest. 2009，136: 260）。

Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。

在ⅠA期（周围型T1abN0）患者治疗前评估中，注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。

在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS）”，推荐级别为2B类。

由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。

最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。

早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。

NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。

其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。

一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。

病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。

疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。

二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。

对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。

对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。

三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。

对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。

此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。

四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。

针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。

这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。

根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。

五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。

常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。

此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。

六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。

非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。

我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），以及罕见变异基因NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。

除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。

靶向治疗相关分子病理检测详见表1。

免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。

其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。

目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。

近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD 指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。

检测适用人群1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。

对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。

对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。

2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。

3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。

2024CSCO非小细胞肺癌诊疗指南更新2024年4月26日至4月27日，CSCO指南大会在济南香格里拉大酒店举办。

会议由中国临床肿瘤学会(CSCO)和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办。

本次肿瘤医学论坛将为您带来非小细胞肺癌指南的更新要点整理。

1、早中期非小细胞肺癌更新一：分子分型部分1、新增“术后Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行PD-L1表达检测，指导辅助免疫治疗”作为I级推荐。

证据来源：IMpower010研究。

2、新增“术后Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行ALK融合检测，指导辅助靶向治疗”作为Ⅱ级推荐。

3、新增“不可手术Ⅲ期及IV期NSCLC肿瘤组织进行免疫组化MET蛋白过表达检测”作为Ⅱ级推荐。

更新二：不可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分新增”SABR联合免疫治疗”作为Ⅱ级推荐。

证据来源：2023年6月18日发表在The Lancet上的一项立体定向放射治疗(SABR)联合纳武利尤单抗对比SABR用于早期或孤立性复发NSCLC的随机对照、Ⅱ期研究。

更新三：可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分1、辅助靶向治疗：新增”根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为Ⅱ级推荐。

证据来源：ALINA研究。

2、围手术期免疫治疗：1)新增“含铂化疗联合帕博利珠单抗或替雷利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅱ级推荐；证据来源：KEYNOTE-671研究、RATIONALE-315研究。

2)新增“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅲ级推荐；证据来源：AEGEAN研究。

3)新增”新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”作为Ⅲ级推荐。

证据来源：CheckMate77T研究。

更新四：可手术ⅢA或IIB期NSCLC的治疗部分1、辅助靶向治疗：新增”根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为Ⅱ级推荐。

证据来源：ALINA研究。

2、围手术期免疫治疗：1)新增“含铂化疗联合特瑞普利单抗新辅助+辅助治疗”作为I级推荐；证据来源：NEOTORCH研究。

2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南（第一版）》解读本文将刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年5期485-493页作者：卢淮武，林荣春，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@2017年4月下旬，美国肿瘤综合协作网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南（第一版）》。

新版指南诸多更新源于2017年3月中旬在美国NATIONAL HARBOR召开的美国妇科肿瘤协会（SGO）妇科肿瘤年会。

会上报道的热点内容在指南中均有体现，可以说，SGO年会是NCCN卵巢癌（包括输卵管癌及原发性腹膜癌）指南更新的风向标。

现对新版指南进行简要解读，为了避免本文可能存在的不正确理解，建议大家通过NCCN官网查阅指南原文对照阅读。

1 2017年指南（第一版）的主要更新1.1 化疗方法的更新增加1个上皮癌一线静脉化疗方案：卡铂AUC 5 聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1次，共6疗程。

增加了新辅助化疗内容：（1）常用的静脉方案均可以用于间歇性减瘤术（IDS）前的新辅助化疗，也可以用于IDS后的辅助治疗。

（2）在IDS前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为可能会影响术后切口愈合。

（3）新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很少。

IDS后可用静脉化疗，也可选择腹腔化疗，除了可选择GOG 172推荐的腹腔化疗方案外，卡铂也可以用于腹腔化疗，方案如下：第1天：紫杉醇135 mg/m2＞3 h静脉化疗（IV），卡铂AUC 6 腹腔注射；第8天，紫杉醇60 mg/m2 IP。

（4）推荐至少6疗程化疗，包括IDS后至少3疗程化疗。

癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌和交界性、低级别（G1）浆液性/子宫内膜癌样癌均可以参照高级别浆液性癌的腹腔化疗（IP）/IV方案。

ASCO指南更新：无驱动基因突变IV期非小细胞肺癌一线治疗美国临床肿瘤学会(ASCO)于2017年发布了关于IV期非小细胞肺癌(NSCLC)系统治疗的临床实践指南。

近日，ASCO指南部分更新，本次更新的目的是修订2017年ASCO指南中关于无驱动基因突变IV期NSCLC患者系统治疗的部分内容。

2017年以来，这部分患者的治疗方案有了较大进展，本指南涵盖了免疫治疗、化疗和血管内皮生长因子抑制剂等治疗方案。

本次更新主要基于5项III期随机临床试验，研究结果直接影响了相关临床问题。

问题根据患者的组织亚型，无驱动基因突变IV期NSCLC患者的系统治疗选择是？针对人群无EGFR/ALK基因突变的IV 期NSCLC患者且PD-L1 TPS评分结果可用于临床。

推荐要点对于PD-L1 TPS≥50%)的非鳞状NSCLC患者，在无免疫检查点治疗禁忌的情况下，一线治疗方案包括1.对于PD-L1高表达（PD-L1 TPS≥50%）的非鳞状NSCLC患者，体能状况（PS）评分为0~1，建议选择单药帕博利珠单抗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。

2.对于PD-L1高表达（PD-L1 TPS≥50%）的非鳞状NSCLC、PS评分为0~1的患者，建议选择帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。

3.对于PD-L1高表达（PD-L1 TPS≥50%）的非鳞状NSCLC患者、PS评分为0~1的患者，建议选择阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：中）。

4.对于PD-L1高表达（PD-L1 TPS≥50%）的非鳞状NSCLC患者、PS评分为0~1的患者，建议选择阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（类型：基于证据；证据级别：低；推荐强度：弱）。

5.目前没有充分证据推荐其他免疫检查点抑制剂单药或联合化疗用于这类患者的一线治疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：高）。

2022 年第3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读诊断评估临床上应用超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）等活检方法诊断高度怀疑NSCLC 的患者，新版指南新增“机器人辅助支气管镜检查”。

有研究显示，与传统支气管镜检查比较，机器人辅助支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中展现出更大的优势。

新版指南对首次诊断推荐的检查新增了快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目的在于评估标本质量和提高诊断率病理学评估有研究表明，胰岛素瘤相关蛋白-1（insulinoma-associated protein 1，INSM1）对肺神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别SCLC 中要优于传统标志物。

新版指南在免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测中将INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物分子检测评估组织标本采集和管理新版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。

当组织标本较小时，实验室应最大限度地利用组织进行分子辅助检测，包括设定小活检组织取样流程及用于诊断和预测性检测的预切片。

新版指南新增了外周血（血浆循环肿瘤DNA）可以作为组织替代样本检测方法新版指南强烈推荐利用一种或多种方法联合进行广谱分子检测[ 包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）外显子19（exon19）缺失、EGFR L858R 突变、EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、EGFR exon20 插入突变、V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）G12C 突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）融合、V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog，BRAF）V600E 突变、神经营养受体络氨酸激酶1/2/3（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3，NTRK1/2/3）融合、间质- 上皮转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）exon14 跳跃突变、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）突变等]，以便发现更多的少见驱动基因突变，使患者有机会接受更多有效的靶向药物治疗。