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糖尿病肾病防治专家共识（2014 版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组应避免高蛋白饮食，严糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN表示， 2007 年美国肾脏病基金会（ NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ ADA）与 NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min- 1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（ UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE的差异系数接近 40%，与之相比 ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用 ACR。
纵览多项研究，解析强化降糖之争作者：王宏才来源：《糖尿病新世界》2009年第02期就糖尿病临床研究而言，2008年可以称为“强化降糖”年。
在这一年中，探讨强化降糖对2型糖尿病患者远期转归影响的几项大规模研究结果陆续发布。
年初控制糖尿病心血管危险行动研究(ACCORD研究)降糖分支因强化组死亡率增加而中止。
就此研究结果，某些传媒开始大做文章，一味质疑“强化降糖”的有效性、安全性和合理性，甚至宣称血糖达标与否对寿命没有直接关联，这种不负责任的说法，曾一时引起很多糖尿病患者的恐惧与不安。
然而，6月美国糖尿病学会(ADA)年会上公布的强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究(ADVANCE研究)和退伍军人糖尿病研究(VADT研究)并未显示强化降糖增加死亡风险，ADVANCE研究还证实强化降糖组患者有显著血管获益。
到9月的欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后续10年随访结果则显示，强化组患者不论微血管事件还是心肌梗死、全因死亡发生危险均显著降低。
同为强化降糖研究，其研究结果的差异性为何如此之大?差异点：不同治疗药物，治疗理念和治疗时间导致研究结果的差异。
ADVANCE、ACCORD和VADT研究都纳入病程较长的高危2型糖尿病患者，但它们在药物选择和治疗方式上不同。
ACCORD研究可采用任何治疗方式，唯一目的是快速降糖达标，VADT研究对治疗方式也无特殊规定，但降糖目标值高于ACCORD研究，只有ADVANCE研究明确规定使用以格列齐特缓释片(达美康缓释片)为基础的强化治疗策略缓慢平稳降糖达标。
再看研究结果，ACCORD研究显示强化降糖组死亡风险增加，VADT研究虽未显示死亡增加，但也未见强化降糖有明显血管益处，AD-VANCE研究则观察到强化降糖显著改善复合血管终点，尤其是显著降低微血管事件发生风险。
重点提示：选择合理的药物和保证治疗的安全性成为了人们不得不考虑的问题。
中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南【二】中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南【二】中华医学会内分泌学分会中华内分泌代谢杂志, 2016,32(07): 540-545第二部分指南主要观点理由简述：一、药物干预中高血压的控制为何排在首位？1.一级预防：英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[10]显示，在新诊断的糖尿病患者中，采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。
高血压优化治疗试验(HOT)[11]以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化的血压控制可以降低无明显CCVD的糖尿病患者发生心血管病变的风险。
2.二级预防或ASCCVD极高危：ADVANCE研究[12]显示，强化血压控制可明显降低糖尿病患者CCVD的发生风险及CCVD发生后的死亡风险。
ADVANCE后续的6年随访研究(ADVANCE-ON)[13]显示降压对CCVD保护有后续效应。
血糖控制在病程长的ASCCVD极高危患者或CCVD二级预防中的肾脏保护作用存在后续效应，但没有降低其死亡。
ADVANCE-BP[12]显示糖尿病患者强化降压治疗5年，可有效降低任何原因导致的死亡。
通过上述分析可以认为：控制高血压和高血糖对ASCCVD一级预防均有效，但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益，安全性高，治疗及监测简单等优势。
且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。
二、使用他汀的重要性为何超过控制血糖？1.一级预防：在阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)中纳入2 838例糖尿病患者，随访3.9年，因阿托伐他汀组疗效显著而提前终止，主要终点(主要心血管事件)降低37%(随访3.9年)[14]。
盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验(ASCOT)糖尿病亚组中，阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(随访3.3年)[15]。
糖尿病心血管疾病治疗的流程（全文）随着对糖尿病与血管疾病关系认识的日渐加深，学者们逐渐认识到，糖尿病与心血管疾病（CVD）可能存在共同的发病基础。
两者就好像是硬币的两个面，一方面，糖尿病本身就是冠心病的等危因素。
反之，很多确诊冠心病的患者也患有糖尿病或处于糖尿病前状态。
为提高心脏－糖尿病（cardio-diabetes）的诊治水平，糖尿病与冠心病专家应联合起来，共同参与冠心病与糖尿病的防治工作。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究学会（ESAD）以糖尿病与心血管疾病的循证医学为基础，联合发表了糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南，制订了冠心病合并糖尿病诊疗流程（见图1），并提出一系列较为完整的预防和治疗建议。
图1 2007年ESC/EASD有关冠状动脉疾病与糖尿病的诊治流程一、糖尿病的流行病学及其与心血管疾病的关系据估计，2007年全球糖尿病患者已达1.95亿，预计2030年将增长至3.3亿甚至5亿。
多项研究显示，大约有50％的II型糖尿病患者未被诊断，由于无症状而多年不被发现。
与此同时，糖尿病前期——糖耐量减低（IGT）人群也将由2007年的3.09亿增至2025年的4.20亿。
高血糖与心血管疾病（CVD）的风险之间有连续性关系，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1％，CVD危险会以特定幅度增加。
与无糖尿病者相比，男性糖尿病患者CVD风险增高2～3倍，女性糖尿病患者则增高3～5倍，存在着明显的性别差异。
Framingham 研究率先明确显示，与男性相比，女性一旦患有糖尿病则失去了性别的心血管的保护作用。
与男性糖尿病患者相比，女性糖尿病患者冠心病风险更高的的机制尚不清楚。
一项包括37项研究共447064糖尿病患者的荟萃分析表明，与糖尿病有关的致死性心脏病，糖尿病患者冠心病的死亡率远远高于非糖尿病患者（5.4 ％vs 1.6％，P＜0.001）。
与非糖尿病相比，女性与男性糖尿病患者的相对危险度（RR）分别为3.5（95％CI 2.70-4.53）和2.06（95％CI1.81-2,34）。
结核病属于慢性传染病，传播途径为呼吸道。
患病后患者会产生结核分枝杆菌，且当其对1种及1种以上治疗药物出现耐药性时，形成耐药结核病。
根据相关调查，2019年全世界范围内有近50万人患上耐药结核病，其中采取治疗的患者和治愈率分别为30%、57%。
由此可见，世界公共卫生危机中耐药结核病不容忽视。
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》指出我国耐药结核病现状[1]：2013年初治和复治涂阳肺结核患者对利福平耐药发生率分别为7.1%、24.0%，同全球相关统计数据（3.6%，17.0%）相比明显偏高。
因此在四川绵阳地区开展耐药结核患者自我报告结局测量工具的方式及工具开发应用、以护士为主导依据患者报告内容给予措施有一定的可行性及可接受性，具有广阔的前景和重大意义。
不仅能为防止结核病传染、提高公共卫生安全打下坚实基础，还能有效防治结核感染，促使该疾病患者治愈率、生存率明显提高。
所以应积极进行绵阳地区耐药结核患者自我报告结局测量工具的研制及应用研究，是绵阳四0四医院未来工作的重中之重。
目前，四川省新发结核病例数仍超全国平均水平，而绵阳市年新发结核病例数约50/10万，位居全省偏前。
我院作为绵阳市传染病唯一市级定点医疗机构，绵阳市感染性疾病护理专委会主办方，有义务对全市耐多药结核病患者护理管理提供技术指导。
与此同时，陈仲丹[2]指出，来自几个结核病高负担国家的数据显示，2020年1~6月，结核病病例报告数急剧下降。
因此预防和治疗耐药结核病的任务紧迫。
结核病的出现、发展以及传播，会对当地居民身心健康造成直接影响，甚至影响当地经济和社会的持续稳定发展。
对此情况，我院将根据以下标准开展工作。
对于耐药结核患者所关心的问题，可以患者报告结局测量工具（PROMs）为基础，结合该工具的特点、开发过程，将工具修改与选择标准同患者相结合，从而展开临床研究并进行数据处理，研制应用于耐药结核患者生存质量和患者报告结局的测量工具，其测量量表的信度又称可靠性或精确度，反映测量结果的一致性，为临床中对于耐多药结核病患者给予更加优质的护理管理奠定基础。
预测结局模型的结果与UKPDS后续随访10年数据相比的准确性（Diabetes Care. 2012 Dec 28）
题目：使用试验后10年监测数据实时验证UKPDS结局模型（Temporal Validation of the UKPDS Outcomes Model Using 10-Year Posttrial Monitoring Data）
目的：评估英国预测结局模型（UKPDS-OM）预测UKPDS试验后监测（PTM）期的临床结局。
研究设计和方法：1997年试验末期，UKPDS研究中原始招募的5102例患者中4031例存活患者回到他们日常的护理提供者那里，并没有试图保留在治疗组中。
收集5年PTM风险因子数据和10年的临床结果数据。
首先使用UKPDS-OM 预测HbA1c、心脏收缩血压、总高密度脂蛋白胆固醇比率和吸烟程度的可能进程，再次使用UKPDS-OM估算7种主要糖尿病相关并发症或任何原因死亡的首次发生的可能性。
模型预测将与PTM数据观察到的主要糖尿病并发症风险因子时间路径和存活可能性做对比。
结果：UKPDS-OM预测的风险因子时间路径与观测到的HbA1c（至3年）以及总高密度脂蛋白胆固醇比率相似，但是低估了心脏收缩血压和吸烟程度改变。
预测10年事件的可能性与那些观测到的失明、缺血性心脏病、心肌梗塞和肾衰竭相似，但是心脏衰竭和任何原因的死亡的预测较高，卒中和截肢术的预测较低。
结论：除卒中、截肢术、心脏衰竭和任何原因死亡外，UKPDS-OM能够准确预测10年临床结局的可能性及4个风险因子时间路径中的2个。
依据PTM数据对模型进行升级的新版本正在研发中。
（选题审校：陈忻北京大学第三医院药剂科）
本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。
