下载文档原格式
体外循环心脏手术后呼吸道管理进展体外循环心脏手术后的患者，心肺功能都受到较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，手术结束后，常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧，改善气体交换，防止二氧化碳蓄积，预防呼吸衰竭，顺利渡过早期危险期。
因此，此期的护理尤为重要[1]，只有认真的、高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使患者顺利康复。
近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究,现将护理进展综述如下。
1 呼吸机辅助阶段监测1.1 呼吸机参数设定：术后患者返回icu监护室常规接呼吸机辅助呼吸，一般将pb-840呼吸机设定为simv+psv+peep，simv:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。
触发窗内出现自主呼吸便触发指令；若无，在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。
psv：是一种辅助通气方式。
在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气。
应用psv时，患者感觉良好，易被接受。
合理应用psv可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少。
peep：使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸，意义在于防止支气管和肺泡萎陷，保持肺泡处于扩张状态，还可以将萎陷的肺泡重新打开，使外周静脉回心血量减少，增加功能残气量，促进弥散。
simv+psv：使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持，可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。
呼吸机首设指标，呼吸频率(f)：成人12次/min ，儿童16次/min；潮气量(vt)：成人8ml/kg，儿童10~12 ml/kg；吸呼比（i:e）：1：2.0；psv：6；peep：2cmh2o；持续机械通气调吸入氧浓度（fio2%）80%。
1.2 肺部呼吸音听诊：首先听诊双肺野呼吸音及分布情况，30分钟内床旁摄x线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅，应用一次性寸带固定好气管插管，并测量插管至门齿的距离，随时观察分钟通气量(ve)，每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力，了解患者肺血氧交换情况及co2潴留情况；sao2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。
小儿心脏术后护理要点
小儿心脏术后护理的要点包括以下几个方面：
1. 定期观察患儿的呼吸、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况，并向医生报告。
2. 注意监测患儿的血氧饱和度和血压，确保患儿的氧供和血液循环正常，防止低氧血症和低血压。
3. 在术后的早期，密切观察患儿的伤口情况，注意是否有渗液、红肿、发热等异常，及时处理。
4. 防止患儿感染。
保持患儿术后的伤口清洁干燥，定期更换敷料，并避免患儿接触病原体。
5. 给予患儿充足的液体和营养，保证患儿术后正常的代谢需求，防止脱水和营养不良。
6. 减轻患儿的疼痛和不适感。
根据医嘱给予适当的镇痛药物，帮助患儿舒缓疼痛。
7. 提供患儿适宜的环境和心理支持。
保持室内温度适宜，避免患儿接触过多的刺激和噪音，同时给予患儿安全感和关怀。
8. 进行康复训练。
根据患儿术后情况，安排适当的康复训练，帮助患儿恢复身体功能和生活自理能力。
9. 定期复查。
定期带患儿去医院复查，监测患儿的心脏功能和伤口愈合情况，保障患儿的术后康复。
请注意，以上是一般性的小儿心脏术后护理要点，具体的护理措施和注意事项还需根据医生的建议和患儿的具体情况进行制定。
小儿心脏直视术后的呼吸道管理【中图分类号】r726.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0041-01先天性心脏病简称“先心”，是胎儿时期心脏血管发育异常面导致的畸形，是儿科常见的先天性疾病，常需在体外循环下行心内直视手术治疗。
随着小儿心脏外科技术的不断发展，心脏手术正向高难度、低年龄方向发展。
因此，结合小儿呼吸系统的解剖特点、病理生理、临床实践，在术后经过精心的护理及相应呼吸道管理，可减少术后并发症的发生和降低医疗费用，现将护理报告总结如下。
1护理：1-1术后应用呼吸机期间的呼吸道管理：1-1-1呼吸机的管理根据患儿年龄和体重选择适合的呼吸机及其管道并设置呼吸机工作参数：一般采用simv+psv模式，潮气量为8～12ml/kg，呼吸频率为16～30次/min，压力为10～20cmh2o，fio2 30%-40%，并常规使用peep2～4cmh2o，以防止肺泡萎陷，增加功能残气量。
机械通气期间密切监测要点：除术后需监测的一般生命体征外，要重点观察患儿胸廓活动情况，两肺呼吸音是否对称，观察每分钟通气量、潮气量、气道压力、呼吸频率等，监测动脉血气，及时调整呼吸机参数。
1-1-2气管插管时的管理由于小儿气管相对狭窄，导管在气管内留置相对较短，躁动时气管插管易脱落、移位或滑入一侧支气管，而发生窒息或一侧肺不张等意外。
因此，术后回icu病房后要核对并记录插管深度，听诊双肺呼吸音。
妥善固定气管插管，必要时摄床旁胸片以了解位置，定时检查并记录，我科采用寸带固定的方法，取50～70cm长，2～3cm宽的布胶布，自耳后绕颈部至气管插管处交叉固定插管和牙垫，耳后至颈部的胶布黏上相同宽度的布带子，这样胶布不会黏上颈部皮肤或头发。
对躁动者适当约束四肢，防止患儿抓脱气管插管。
必要时使用镇静药物，因清醒的患儿几乎都不能耐受气管插管，适当镇静使患儿安静易于接受治疗，保证插管位置正确，以免躁动引起耗氧量的增加和气管粘膜的损伤。
[收稿日期]2004206207[作者单位]安徽省立儿童医院重症监护治疗病房,安徽合肥230051[作者简介]毕良学(1963-),男,安徽寿县人,副主任医师.[文章编号]100022200(2004)0620495203・临床医学・先天性心脏病心内直视手术后呼吸机及气道管理体会毕良学,金丹群[摘要]目的:总结先天性心脏病(先心病)心内直视术后呼吸机应用及气道管理的体会。
方法:术后均选用同步间歇指令通气(SIMV )+呼气末正压(PEEP )+压力支持通气(PSV )模式辅助呼吸,常规监测经皮氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、有创动脉血压、血气等呼吸循环指标。
结果:撤机后出现明显呼吸困难17例,再插管5例,另12例改用CPAP 后呼吸困难改善,避免了2次插管。
本组52例行气管分泌物培养及涂片,19例阳性,其中8例培养为肺炎克雷伯杆菌,11例涂片为霉菌孢子,根据药敏结果调整抗生素后肺部感染全部控制。
本组肺不张15例,气胸3例,给予加强体位引流、胸腔穿刺抽气后治愈。
结论:先心病术后呼吸机辅助通气是十分重要的,提倡循环稳定时早期撤机;对于撤机后呼吸困难者,尽早给予CPAP 支持,对难以控制的肺部感染要根据气管分泌物培养及涂片结果调整抗生素。
[关键词]心脏缺损,先天性;心脏外科学;机械通气;呼吸道管理[中国图书资料分类法分类号]R 541.1 [文献标识码]AManagement of respirator and air w ay after open heart surgery for congenital heart diseaseBI Liang 2xue ,J IN Dan 2qun(Intensive Care U nit ,A nhui Provincial Children ’s Hospital ,Hef ei 230051,China )[Abstract]Objective :To summarize the experience in the application of mechanical ventilation and airway management after the open heart surgery for congenital heart disease.Methods :SIMV and PEEP and PSV model was performed after the operation and S pO 2,ETCO 2、BP and blood gas were monitored.R esults :Seventeen cases developed dyspnea after the removal of the mechanical ventilation ,and 5of them had to resume using the mechanical ventilation.And the dyspnea in the other 12cases was relieved by continuous positive pressure ventilation (CPAP ).The intratracheal secretion culture and smear test were carried out in 52cases were.The results were positive in 19cases ,8cases had Klebsiella pneumonia and 11cases fungi.Fifteen cases had pulmonary atelectasis and 3cases pneumethorax.Conclusions :The mechanical ventilation is essential for the patients with congenital heart disease after the operation ,but the mechanical ventilation should be removed as early as possible.To the patients presenting dyspnea after the removal of the mechanical ventilation ,CPAP should be restored immediately.Antibiotics should be applied to the patients with pneumonia according to the results of the intratracheal secretion culture and smear test.[K ey w ords]heart defects ,congenital ;heart surgery ;medanical ventilation ;airway menagement 先天性心脏病行心内直视手术后,应用呼吸机辅助通气是十分重要的治疗措施。
婴幼儿心脏手术后呼吸道管理
发表时间：2011-10-13T10:56:46.837Z 来源：《中外健康文摘》2011年21期供稿作者：段长虹
[导读] 规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。
段长虹（河南省新乡医学院第一附属医院心血管外科 453100）
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0021-02
随着社会的进步，科学的发展，多数先天性心脏病患儿都将于婴幼儿时期进行手术治疗。
心脏直视手术后的婴幼儿返回重症病房时，大都保留气管插管。
继续在重症病房内施行一段时间辅助呼吸。
所以，规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。
1 临床资料
我科重症病房从2008年11月至2010年9月共施行小儿先天性心脏手术251例：男137例，女114例，年龄8个月至5岁，平均2.7±1.9岁，体重 8kg～25kg，平均16.5±7.6kg。
其中经口气管插管56例，气管插管时间3h～42h，平均8.6±6.3h；经鼻气管插管19例，气管插管时间
5h-73h，平均12.5±8.3h。
2 呼吸机管理
2.1选择合适呼吸机选择定容、定压持恒流的呼吸机，合理使用呼吸机，维持良好通气功能，预防缺氧发生。
2.2呼吸机参数设置
2.2.1呼吸方式采用容量控制+呼气末正压通气(PEEP)，同步间歇指令通气(SIMV)，压力控制+PEEP，以及SIMV+压力支持+PEEP。
2.2.2吸入氧浓度（FIO2）：术后回重症病房时，氧浓度给予80%，30分钟后根据血气分析结果调整，常规术后为45%，紫绀型先天性心脏病术后为60%。
2.2.3潮气量（VT）：容量控制或SIMV时的VT为体重（kg）×(8～12)=ml数。
压力控制时，调整吸气压力（10～20cmH2O）以达到上述潮气量数值。
2.2.4呼吸机频率（RR）：体重10～20kg，20次/分；>20kg 15～20次/分。
2.2.5呼气末正压（PEEP）：常规为0～5cmH2O，必要时可高达6～10cmH2O。
2.2.6吸气时间与呼气时间比：（I:E）=1:1.5～2.5。
2.3呼吸监测：患儿在应用呼吸机过程中，定期查血气分析，及时调整呼吸机参数，维持血气分析在正常范围。
若PaCO2>45mmHg说明通气不良，应（1）加大潮气量；（2）增加呼吸频率；（3）减少死腔。
若PaCO2<30mmHg，说明通气过度，则应（1）减少潮气量；（2）减少呼吸频率；（3）增加死腔。
3 呼吸机辅助阶段
3.1气管插管的固定由于小儿气管插管内径2.5～3.0mm，自主呼吸时阻力显著增大。
经鼻插管较易固定，易于保持口腔清洁，保留时间长。
但由于小儿气管狭窄、短小，更易发生插管脱出，堵塞，过深则滑入一侧支气管，发生窒息或一侧肺不张。
所以，常规用胶带固定[1]，将气管插管牢固地加以固定，各班认真交接插管在门齿的长度及固定状况。
插管在口腔外段不宜过长，除有可能回折弯曲而引起窒息外，还增加了死腔量[2]。
3.2气管内吸痰严格掌握吸痰指征：（1）听诊时闻及痰鸣音；（2）翻身时适时吸痰；（3）根据SPO2监测适时吸痰；（4）根据呼吸机压力报警适时吸痰；（5）根据咳嗽症状适时吸痰；（6）气囊放气减压前吸痰[3]。
吸痰时由二人操作，吸痰前后吸纯氧2分钟。
严格无菌操作，选择合适的吸痰管，吸痰管必须小于插管内径的1/2，吸引时间要＜15秒。
如果痰液粘稠，则可注入生理盐水加盐酸氨溴索
30mg进行稀释。
每次注入0.5～1ml。
小儿吸痰负压应控制在10.7～20kPa以下。
年龄越小，所需负压越小。
压力过低，痰液吸不干净，增加患儿痛苦；压力过高，会导致严重的气道损伤，肺不张和低氧血症。
吸痰过程中，应严密监测心率，如心率过快或突然减慢出现紫绀，应立即停止吸引。
给予纯氧进行辅助呼吸，以防缺氧及肺膨胀不全。
3.3气囊管理气囊每4h放气1次，每次10～15分钟，以减少气囊对气道粘膜的压迫。
气囊放气前应充分清除口腔和鼻咽部分泌物，以防止分泌物误入气道，加重和诱发呼吸道感染。
分泌物较多时，先把吸管插入气管插管，助手协助气囊放气的同时，给予负压吸引，可及时清理误入气道的鼻腔分泌物。
3.4有效的镇静由于患儿年龄小，反应敏感，耐受性差。
麻醉清醒后易烦躁，不合作。
因此术后带有气管插管的患儿要达到一定的镇静水平，以增强患儿的舒适度及机械通气的安全感，降低氧耗量及焦虑反应。
根据患儿的不同病情选用适当的镇静剂、止痛剂和肌松剂。
还应注意的是患儿出现烦躁时，应先分析原因，排除危险因素后，才考虑给予药物应用。
在准备撤机拔管前6h，停止应用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静剂及肌松剂。
3.5呼吸道湿化人工气道的建立，使气管粘膜纤毛运动障碍，气管内分泌物不易排出，同时体外循环本身疾病使肺的顺应性降低，导致呼吸功能损伤加重。
故婴幼儿的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和粘膜肿胀，而不是支气管痉挛[4]。
因此，适宜的气道湿化是呼吸功能恢复重要的措施。
必须使用加温加湿装置。
吸入气体温度控制在32～34℃为宜，吸入温热的气体，可以减轻对患者气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛，防止气道内分泌物沉积及形成痰痂。
3.6加强胸部体疗翻身叩背是预防肺不张，改善循环，促进肺功能恢复的重要措施。
甩动手腕，由外向内由肺叶边缘向肺门方向叩击。
术后48h以内或已有肺不张时，应每2～4h翻身拍背1次。
也可扶起来叩拍背部或用振动排痰机以促进排痰。
3.7抗生素应用为防止呼吸系统及其他系统的感染，术后常规应用抗生素3d，病情需要时可延长使用时间。
3.8严密观察肺部情况
3.8.1胸部X线检查术后常规进行床旁X线胸片检查，以后每天定时或根据需要拍摄胸片。
在正常情况下，肺野清晰，胸腔无积液积气，纵隔及心影不大，气管插管位于气管隆脊上2～3cm。
3.8.2肺部听诊正常情况下，双肺呼吸音清晰、对称。
肺部呼吸音减弱的常见原因有：疼痛使呼吸受限，呼吸肌麻痹、支气管堵塞、肺不张、肺淤血、肺炎、胸水、气胸、气管内插管位置不合适等。
湿性啰音可见于肺水肿和肺部感染，干性啰音多发生在气道狭窄哮喘时。
哮鸣音多由痰液刺激气道痉挛所引起。
呼吸音一侧有一侧无，为气管插管插入过深进入一侧支气管所致。
对于异常呼吸音详细记录，
及时报告医生并及时处理。
4 气管拔出护理
4.1拔出气管插管时机小儿潮气量较小，小的改变就能导致血气较大的变化。
所以在停用呼吸机时要非常小心。
一般在吸入O2浓度≤40%，呼气末压力≤2～3cmH2O，吸气峰压≤20cmH2O，自主呼吸潮气5ml/kg，自主呼吸有力，无呼吸困难。
胸片大致正常。
血气分析PaO2＞70mmHg，PaCO2<45mmHg，无心律失常，肢端暖，尿量正常，精神好，充分吸痰后即可拔除气管插管，拔管动作要轻柔。
4.2拔除气管插管后管理措施拔管后观察患儿呼吸频率，持续低流量鼻塞面罩双路供氧，避免早期缺O2，半小时后复查血气分析，氧分压正常后改为鼻塞吸氧。
定时雾化吸入，协助翻身，叩背，鼓励咯痰。
拔管后有喉头水肿表现者，应及时应用激素，减少刺激，对于小儿和痰多咳嗽无力者，必要时给予气管内吸痰。
让病人充分休息，能最大限度地减少氧耗量。
小儿先天性心脏病患者，由于年龄小，不配合手术，危险性大，病死率及并发症的发生率高，行最有效的术后呼吸道护理，是病人康复和手术成功的保证。
参考文献
[1]周秀华主编.急救护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001,207-210.
[2]心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,第2版,243.
[3]李静.婴幼儿先心病术后呼吸道管理体会.护士进修杂志,2009,24(17):1626-1627.
[4]徐宏耀,吴信主编.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2007，1.。
