胸腔镜下脊柱侧凸前路松解术(一)

特发性脊柱侧弯在单肺通气下对肺功能影响的研究进展【中图分类号】 r45 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0033－01胸外科手术麻醉中实施单肺通气（olv）的目的是为了防止术侧肺中的分泌物或血液进入健肺，确保气道的通畅，防止交叉感染和病原扩散，控制通气的分布，避免术侧肺膨胀以利于手术。

脊柱侧弯患者因胸廓发育畸形使得胸腔要比正常人的窄小，传统的麻醉插管已不能满足侧弯患者在前路松解矫形中的要求，因单肺通气条件下能最大限度的方便手术者的操作.缩短手术时间，对患者肺功能的影响比使用以前的麻醉方式的影响要小，所以近年国内外的医学者们把单肺通气这一技术从胸外科手术中运用到了脊柱手术中。

在这一条件下研究单肺通气对脊柱侧弯患者的肺功能影响也就迫在眉睫。

目前国内外许多医学者做了大量的研究，对单肺通气下特发性脊柱侧弯患者的肺功能影响取得了一定的共识，但仍然存在诸多争论，对于单肺通气下青少年特发性脊柱侧凸矫形治疗后对肺功能的影响尚缺乏科学的定论，有人认为能改善肺功能，也有的人认为无明显影响，甚至有的人认为是损害肺功能的，本文就单肺通气技术的进展及对特发性脊柱侧弯的肺功能影响的研究进展进行简要综述。

目前使用的单肺通气术主要有三种：单腔支气管导管、双腔支气管导管、支气管阻塞导管［1］特发性脊柱侧弯与肺功能的关系特发性脊柱侧弯是常见的一种脊柱侧凸，其中以青少年的特发性脊柱侧弯为主，且好发于女性。

特发性脊柱侧弯是一种复杂的三维空间的脊柱畸形，它常伴有胸廓和肋骨的畸形，椎体旋转，椎体小关节的丢失或畸形，凸侧肋骨的分开，剃刀背的形成，凹侧肋骨的相互挤压等等，这必然会引起两侧胸廓的不对称及胸腔容积的改变而影响肺功能，严重的可因心肺功能衰竭而死亡。

对青少年特发性脊柱侧凸患者前路松解矫形的治疗，手术入路的选择通常可以根据患者的cobb角的大小、脊柱的柔韧性及椎体矢状面的形态等因素来决定的，对于严重的主胸弯或合并胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者，其肺功能值在术前已经有了较大程度的损害的，在对其实施手术前，先行外固定支架逐步牵引，让患者有个缓慢适应的时间，并通过锻炼呼吸功能来改善肺功能，提高手术耐受能力，术后仍需加强肺部锻炼，提高生活质量。

胸腔镜与开胸脊柱前路手术的比较研究【摘要】目的探讨胸腔镜与开胸脊柱前路手术的比较研究。

方法回顾2011年4月——2012年11月入住我院胸外科76例患者分为两组，观察组采用胸腔镜的方法，对照组采用开胸脊柱前路手术的方法，比较两组患者的围手术期参数、并发症和术后疗效。

结果①围手术期参数：观察组与对照组相比，切口长度、术中出血量、胸腔引流量、胸痛持续时间明显少于对照组，差异有统计学意义（p005）；②并发症：两组患者并发症发生率无统计学差异（p>005）；③术后疗效：两组患者术后随访5-16个月，胸背痛均完全缓解，神经功能恢复比较无统计学差异（p>005）。

结论胸腔镜与开胸脊柱前路手术相比，对组织创伤小，出血量少，胸痛持续时间短，恢复快等优势，有积极的临床意义。

【关键词】胸腔镜；开胸脊柱前路手术；胸椎；脊椎疾病doi：103969/jissn1004-7484（s）201306094 文章编号：1004-7484（2013）-06-2890-02胸腔镜手术是电视胸腔镜手术的简称，随着医学技术的不断发展，胸腔镜手术成为微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。

胸腔镜技术可分为锁孔（3个15mm孔）技术和辅助小切口（1个5-10 cm 小切口和1个15mm胸腔镜孔）技术，避免了传统开胸脊柱前路手术创伤大、出血多、恢复慢等弊端，本文回顾对2010年4月——2012年11月入住我院胸外科实施胸腔镜与开胸脊柱前路手术的病例，进行比较分析，现具体报告如下。

1 资料与方法11 一般资料 2010年4月——2012年11月入住我院胸外科76例患者分为两组，观察组男22例，女16例，年龄21-62岁，平均年龄475+35岁；对照组男23例，女15例，年龄23-63岁，平均年龄483+35岁；术前神经功能分级按asia分级标准：观察组a级2例，b级5例，c级10例，d级9例，e级12例；对照组a级3例，b级5例，c级9例，d级10例，e级11例。

胸椎脊柱侧凸前路微创矫形概论一、历史胸腔镜技术在脊柱外科的应用始于上世纪九十年代。

九十年代初Michael Mack和John Regan等最先在德克萨斯脊柱研究中心进行这方面的研究。

几乎同时，Frank Eismont进行了动物实验。

而Ronald Blackman则进行了动物、尸体和临床实验。

1991年9月，一篇文章出现在《纽约时报》的医学科学专栏上，表示赞同胸腔镜技术是一种“进胸手术的新途径”。

这项技术代表了一个革命性的进步，因为通过内窥镜置入胸腔的外科手术器械，而不必切断肋骨，并可以使用l英寸长的切口而不必行8～10英寸以上的切口。

内窥镜与一个电视摄像头相连并通过套管置入胸腔，通过其他的鞘管可置入其它的手术操作器械。

摄像头的光源可以使图像得到必要的放大。

在1992年3月23日，《时代》杂志把内镜外科定义为“所有手术中最温和的一刀”，并惊呼：巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一扫而光(也就是使用微创技术来进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦)。

1993年，这项技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上，以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美脊柱协会(N A S S)会议上。

1993年的11月份的《今日美国》杂志总结了脊柱胸腔镜技术的特点：带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或套管在胸腔内辨认结构的能力；电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松解手术；取自髂棘或肋骨的植骨块可通过一个狭窄的内镜套管置入椎间隙内；与开胸手术的9～12英寸以上的切口相比，胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。

Mack等于1993年最先开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。

与传统开胸手术相比，胸腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无须切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活动和呼吸功能影响小，术后并发症少，恢复快，不留疤痕。

随着这一技术的不断发展和完善，胸椎侧凸的微创矫形治疗成为可能。

脊柱侧凸护理常规脊柱侧凸(scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。

应用Cobb法测量站立正位x线片的脊柱侧凸曲度，如角度大干l0°则为脊柱侧凸。

一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。

二、护理措施(一)术前护理1、骨科术前护理。

2、心理护理由于脊柱侧凸严重影响身体外观，造成患者巨大的心理压力，产生自卑感，术前积极与患者沟通，了解患者心理情况，鼓励其正确面对自身疾病，积极配合进行治疗。

3、先天性脊柱侧凸术术前为明确是否有先天性脊髓纵裂，采用脊髓造影检查。

造影前向患者讲明检查的目的，嘱术前2小时禁食水。

以取得患者的配合。

造影后嘱患者枕枕头，平卧位，多饮水以利于造影剂的排出，24小时后可正常活动。

4、脊柱侧凸患者大多都有肺功能减退，术前让患者使用呼吸训练仪进行深呼吸训练，增加肺活量，改善肺功能。

5、指导患者正确有效地咳嗽，指导床上排尿、排便训练，以适应手术后的需要。

6、了解患者的双下肢感觉、运动有无异常，术前肌电图检查可作为对比术后病情变化的依据。

(二)术后护理1、同外科和骨科手术后护理。

2、术后平卧6小时，可减少术后出血，6小时后协助患者轴线翻身，每2小时翻身1次。

从左45°到平卧，再到右45°翻身，防止脊柱扭转，勿短时间内频繁翻身，以防内固定物松动，或加重出血，并刺激伤口引起疼痛。

翻身时注意凸侧部位的皮肤，因伤口靠近凸起的部位，且包裹敷料易出现压伤，必要时可使用防压疮垫预防压疮的发生。

3、脊柱侧凸手术创伤大，出血多，易发生血容量不足，如心率快、血压低、引流量多、血红蛋白低于90g/L，应通知医师给予输血，补充血容量。

观察引流液的颜色、性质及量，如果引流量多且颜色稀薄应考虑是否有硬膜破裂，脑脊液漏的可能，及时停止负压吸引并报告医师，患者采取头低脚高卧位，防止脑脊液外漏。

4、观察双下肢的感觉、运动情况，与手术前进行对比，如有异常及时通知医师。

无神经症状的脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者应否外科处理脊髓空洞的临床研究（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】探讨伴脊髓空洞症的脊柱侧凸患者在无神经症状且达到矫形指征时应否于矫形之前对脊髓空洞进行外科处理。

［方法］实验组（A组）：回顾总结2001年6月～2006年6月本科采用单纯矫形手术而不外科干预脊髓空洞的方法治疗的15例无神经症状的脊柱侧凸并脊髓空洞症患者，测量术前、术后、随访时的冠状面Cobb’s角以及脊髓空洞的长度、位置，空洞最大直径及S/C比值；对照组（B组）：随机抽取同一时段同一手术组医生采用相同方法治疗的20例AIS患者，测量术前、术后、随访时的冠状面Cobb’s角。

比较A、B两组病例的冠状面矫形率和丢失率；比较A组术前和随访时脊髓空洞的长度、最大直径、S/C比值。

［结果］A、B两组矫形率和丢失率无明显差异（P＞0.05)，A组脊髓空洞情况术前与随访时进行比较，空洞直径、S/C比值及脊髓空洞长度较随访时明显变小（P ＜0.05）。

［结论］（1）无神经症状的脊柱侧凸并脊髓空洞患者，脊髓空洞可自发性的减小、吸收，使侧凸停止或减慢进展，进而使该类病人于矫形术后不会产生过多的矫形丢失。

（2）对于无神经症状的脊柱侧凸并脊髓空洞患者，脊髓空洞的存在会让术者在矫形时有所顾忌，但只要方法得当，尽量避免牵拉脊髓，在准备充分的情况下仅行矫形手术而不对脊髓空洞做外科处理，并不会影响矫形的效果。

【关键词】脊柱侧凸脊髓空洞矫形角Abstract: ［Objective］To investigate whether syrinx should by treated before correction in patients with scoliosis complicated by syringomyelia without neurologic impairment. ［Method］Thirty-five cases were divided into experimental group (group A, without preoperative surgical intervention to syrinx, 15 cases)and control group (group B, with preoperative surgical intervention, 20 cases) randomly. The coronal plane Cobb’s angle, the length of syrinx, the position of syrinx, the biggest diameter of syrinx and S/C ratio were measured and compared between 2 groups.［Result］There was no significant difference in the correction rate and loss rate between two groups. The postoperative syrinx index(biggest diameter of syrinx, syrinx length and S/C ratio) was significantly smaller than that of preoperation（P＜0.05）. ［Conclusion］(1) The syrinx could be absorbed and diminished automatically after correction. (2) The syrinx wouldn’t affect the correction rate and has no need to be corrected before operation.Key words：scoliosis; syrinx; correction; Cobb’s angle脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者发病率较低，极易漏诊。

邱贵兴北京协和医院骨科100730青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指10岁以上儿童至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。

特发性脊柱侧凸（IS）是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。

不同类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。

因此，IS的分型直接关系到手术治疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。

早在1905年就有学者对IS进行分型（Schulthess），但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。

King（1983年）复习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分Ⅴ型。

Ⅰ型：腰弯和胸弯，一般腰弯更大，腰弯柔韧性差；Ⅱ型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；Ⅲ型：单胸弯，腰弯不超过骶中线；Ⅳ型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；Ⅴ型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。

Beason等（1990年）用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。

其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以上：腰弯＜35°，反向弯曲时腰弯改善＞70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角（骶中线与双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角）≤12°。

ⅡB型仅符合上述标准中的一条。

该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。

在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现，腰骶角＞15°，腰弯顶椎偏距＞2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿。

因此，King Ⅱ型侧凸的再分类，对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸，预防失代偿的发生具有积极的意义。

但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着一定的缺陷。

医学食疗与健康 2021年2月第19卷第4期·综述及个案报道·青少年AIS系脊柱三维畸形，即冠状面上脊柱呈现出侧方弯曲现象，并伴严重程度不等的脊柱旋转特征。

关于本病病因，理论上认为与激素、遗传、肌肉呈现出不平衡发展、不良姿势等具相关性，但并未有明确论证[1]。

对于正处于发育高峰期的AIS患者而言，若未行及时且有效治疗，则其脊柱侧凸程度可随发育进程而渐趋加重，除可诱发背部疼痛外，更可影响心肺等脏器功能，甚至造成瘫痪。

目前，临床较常采用的方案有支具、手法治疗及电刺激等保守治疗，但对于Cobb角＞45°时或保守治疗难以控制病情者，需积极采取手术治疗以纠正畸形，并对其曲线进展予以有效防范，促使躯干平衡性及对称性尽早恢复[2]。

作为较为复杂的脊柱三维畸形性病变，其手术方案几经变迁，而1984年CD系统的出现，提出了划时代的“三维矫形理论”，为AIS治疗开创了新的局面，但其挑战在于，对于低龄儿童而言，其曲线进展情况难以做出可靠预估，临床应用有所局限。

伴随着近10年科技的飞跃发展，机器人辅助技术、非融合手术技术等逐渐涌现，AIS治疗取得长足发展。

本文即针对近年青少年AIS外科治疗策略展开分析与总结，综述如下。

1　椎弓根内固定术“三柱理论”的提出与不断完善，包括椎弓根内固定技术的日渐成熟，对于脊柱内固定矫形系统，其已由全钩结构向钩钉结合方向转换，直至当前的全钉系统——椎弓根螺钉系统。

在临床对椎弓根内固定术予以实施，可直接于脊柱三柱结构产生强有力的作用，具较好的矫形力及矫形效果。

而且螺钉仅于椎弓根内置入而不涉及椎管，对于硬膜损伤风险可予以有效规避。

此外，采用钉棒相连接方式，操作更为简便，相较于钩棒连接，更具优势。

然而在螺钉置入时，若患者存在结构性侧弯或存在严重退行性改变及发育畸形等，或可发生误置，尤其是AIS的患者椎弓根直径较小或发育不良，误置比率相对更高，而误置可造成血管及神经损伤，导致严重后果。