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案例分析：男性， 35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或者结核病史，无高血压史。
查体：T38℃， P102 次/分， BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，挪移性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验： Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点： (总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史2.右上腹持续腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激体征和挪移性浊音4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5 分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或者胆囊)3.肋骨骨折三、进一步检查(4 分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙2.腹腔穿刺或者灌洗，有无血液或者含有胆汁3.胸片四、治疗原则(3 分)1.注意病情发展，必要时输血2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
4分1分1分1分1分2分2分1分1分2 分1分1分2 分案例分析：男性， 44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因浮现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊， B 超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
临床资料：一般资料：姓名：应某某性别：男年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族婚姻：已婚主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。
患者入我院就诊。
起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。
既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。
无毒物和放射性物质接触史。
婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。
家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。
体格检查：生命体征：体温：37.0℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：123/70mmHg头部及其器官：巩膜：轻度黄染专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。
系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1 营养筛查结果：阴性康复筛查结果：阴性一般资料：姓名：应某某性别：男年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族婚姻：已婚主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。
患者入我院就诊。
起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。
既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。
DOI院10.16659/ki.1672-5654.2022.22.154讨论式教学在肝胆外科临床教学中的应用探讨杨智袁刘圆圆袁孙谋南华大学附属长沙中心医院普外科袁湖南长沙410004[摘要]目的讨论式教学在肝胆外科临床教学中应用的效果及价值探讨遥方法选取2021年8月要2022年8月在南华大学附属长沙中心医院实习的78名实习生为研究对象遥按照硬币两面法准则进行分组袁正面为探究组渊n=39冤袁应用讨论式教学模式曰反面为对照组渊n=39冤袁应用传统常规带教模式遥对比两组实习生综合成绩尧满意度尧教学质量及对两种带教模式的好评率遥结果两组综合成绩尧满意度尧教学质量尧带教好评率对比袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥结论肝胆外科临床教学中采用讨论式教学效果显著袁既能全面提升实习生综合成绩袁又能促进实习生临床操作能力袁满意度及好评率较高袁值得在临床教学中推广遥[关键词]肝胆外科曰讨论式教学曰临床教学曰教学效果[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654渊2022冤11渊b冤-0154-04 Discussion on the Application of Discussion-based Teaching in Clinical Tea ching of Hepatobiliary SurgeryYANG Zhi,LIU Yuanyuan,SUN MouDepartment of General Surgery,Changsha Central Hospital Affiliated to University of South China,Changsha,Hu'nan Province,410004China[Abstract]Objective To explore the effect and value of discussion-based teaching applied in clinical teaching of hepato鄄biliary surgery.Methods78interns who practiced in Changsha Central Hospital affiliated to Nanhua University from Au鄄gust2021to August2022were selected as the research objects.Grouped according to the principle of coin two-sided method,the front side was the inquiry group(n=39),and applied the discussion teaching mode;the reverse side was the con鄄trol group(n=39),using the traditional conventional teaching pared the comprehensive scores,satisfaction,teach鄄ing quality and praise rate of the two teaching modes of the two groups of interns.Results Comparing the comprehensive scores,satisfaction,teaching quality,and positive feedback rate of teaching in two groups,the differences were statistically significant(P约0.05).Conclusion The use of discussion-based teaching in the clinical teaching of hepatobiliary surgery is effective,which can not only improve the overall performance of interns,but also promote the clinical operation ability of interns.The satisfaction and praise rate are high,and it is worth promoting in clinical teaching.[Key words]Hepatobiliary surgery;Discussion-based teaching;Clinical teaching;Teaching effectiveness肝胆外科疾病作为我国发病率尧病死率及致残率三高的严重疾病之一袁近几年袁肝胆疾病发病率呈直线上升趋势遥临床指出袁肝胆疾病常见病主要有肝硬化尧胆结石尧胰腺炎尧胆囊炎尧胆囊息肉等袁该类疾病病情复杂袁进展迅速袁对患者的身心健康及生命安全构成了严重威胁[1-2]遥随着外科医疗技术进一步提升袁微创术作为胆肝外科新型的治疗方式袁可有效提高疾病临床治疗效果袁同时也增加了临床教学难度[3]遥目前袁临床教学多以传统的教学方式为主袁即主要以教师课堂讲解并示范袁实习生学习并模仿教师的操作方法与步骤袁该方式教学效果欠佳袁[作者简介]杨智渊1985-冤袁男袁硕士袁主治医生袁研究方向为普外科临床遥且学生缺乏学习主动性袁不但会降低教学质量袁还会对实习生综合能力的培养造成一定影响[4]遥伴随教学理念迅速更新袁临床提出了讨论式教学模式袁该模式具体是指教师预先设计袁并组织学生进行自学思考袁引导并鼓励学生对某一问题发表自己的见解袁主动探寻知识遥针对以上表述袁本研究选择南华大学附属长沙中心医院2021年8月要2022年8月接收的78名肝胆外科实习生作为研究对象袁分组后对其分别采用传统常规带教方式和讨论式教学后袁对综合成绩尧实习生满意度尧教学质量及两种带教模式的好评率进行评估对比袁现报道如下遥1资料与方法1.1一般资料选取在本院实习的在校大学生78名为研究对象袁按照硬币两面法准则进行分组袁正面为探究组袁反面为对照组袁每组39名遥对照组男22名袁女17名曰年龄19耀24岁袁平均渊21.50依3.82冤岁遥探究组男23名袁女16名曰年龄20耀25岁袁平均渊22.50依3.79冤冤岁遥本研究获得肝胆外科审批袁且纳入人员均为自愿参加遥两组实习生一般资料对比袁差异无统计学意义渊P跃0.05冤袁存在可比性遥1.2纳入与排除标准纳入标准院淤文化程度为本科及以上曰于为本院肝胆外科临床实习生遥排除标准院淤非本专业人员曰于缺乏上进心或存在认知偏差的人员曰盂文化程度低于本科人员遥1.3方法对照组实习生采用传统常规带教模式袁带教老师根据教学大纲及临床经验进行肝胆外科常见病理论知识教学袁教学过程中及时解答学生疑虑曰同时带领实习生完成实训操作教学遥探究组实习生采用讨论式教学袁具体包括院淤教学前准备遥首先袁带教老师根据肝胆外科教学大纲及具体教学目标设计阶段性教学任务袁教学内容需突出难点和重点袁同时袁带教老师课前需做到细致尧充分的课前准备袁通常实习生进入临床后缺乏临床经验袁不能很好地将理论知识与实践相结合袁具有较多的疑问袁针对该类问题袁带教老师可以针对每节课的主题设计带有启发性的问题袁并引导实习生进行讨论遥带教老师可于课前向实习生传达讨论题袁并由实习生自己准备相关资料袁以此提高实习生学习自主性遥于教学实践遥每周开展1次讨论课袁带教老师可根据教学内容设计互问互答环节袁将实习生分成小组袁并引导其进行充分讨论袁指定小组的记录员和主持人袁对发言要点做一记录袁待讨论后将持有不同观点的学生分开再次讨论袁讨论中完善各自观点[5]遥带教老师在讨论过程中扮演引导者和组织者的角色袁但不充当裁判者的角色袁同时袁带教老师可在课堂中捕捉学生讨论时的闪光点袁并对其加以鼓励及总结袁引导实习生全方位深入分析讨论问题袁进一步提升实习生专业知识水平袁拓展原有的知识结构遥下课前10min袁老师要求每组学生总结讨论结果袁并将讨论中遇到的问题一一提出袁鼓励大家积极讨论袁然后让学生根据所学知识及经验进行解答袁以此加深学生记忆袁提高学生综合能力遥讨论结束后袁带教老师及实习生针对讨论内容或其中某个知识点进行提问袁由师生共同交流讨论袁随后带教老师对本节内容所包含的难点重点进行巩固及总结袁加深实习生的认识遥盂课后总结遥实习生于教师引导下袁对讨论结果进行分析袁并探讨课程意义遥老师可以将优秀学生的学习资源及重点学习内容进行发布袁供其他学生课后浏览尧学习遥同时袁带教老师可以组织实习生通过座谈形式交流讨论内容袁为实习生提供多角度思路袁促使讨论深入化袁进而挖掘实习生学习潜能袁并激励实习生创新思维遥1.4观察指标评价指标包括综合成绩尧实习生满意度尧教学质量及两种带教模式的好评率遥评价实习生综合成绩院根据学生实际理论知识成绩及临床操作成绩进行评估袁理论知识内容包括肝胆外科疾病相关知识及教学理念两方面内容袁分值为0耀100分曰临床操作包括病灶解剖位置分析尧肝脏脉管解剖理解尧肝段解剖辨识尧模拟手术袁分值为0耀100分曰综合成绩由3名带教老师进行打分袁取中间分袁分值越高袁说明学生综合成绩越好遥实习生满意度院根据本院自制满意度评价量表进行评估袁观察项目包括教学形式尧案例分析尧教学态度及实践操作袁总分为100分袁评分>80分为非常满意袁60耀80分为部分满意袁<60分为不满意袁满意度=渊非常满意人数+部分满意人数冤/总人数伊100.00%遥评价教学质量院根据本院自制临床评价指南进行评估袁其中教学质量包括院基本操作技能尧临床操作技能袁各项总分均为100分袁分值越高袁说明教学质量越好遥评价带教好评率院采用问卷调查形式进行评价袁评价项目包括有助于提高学生自主学习能力尧有助于提高学习兴趣尧有助于知识掌握尧有助于提高团队合作能力尧有助于提高综合素质袁总分为100分袁逸70分为赞成尧<70分为不赞成袁好评率=赞成人数/总人数伊100.00%遥1.5统计方法采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析袁计量资料经检验符合正态分布袁采用渊x依s 冤表示袁组间差异比较进行t 检验曰计数资料采用[n (%)]表示袁组间差异比较进行字2检验遥P约0.05为差异有统计学意义遥2结果2.1两组实习生综合成绩比较探究组实习生理论知识成绩及临床操作成绩袁均高于对照组袁差异有统计学意义渊P约0.05冤袁见表1遥表1两组实习生综合成绩对比[(x依s )袁分]2.2两组实习生满意度比较探究组实习生满意度为94.87%高于对照组的74.35%袁差异有统计学意义渊P约0.05冤袁见表2遥表2两组实习生满意度对比2.3两组实习生教学质量比较对照组基本操作技能尧临床操作技能评分均低于探究组袁差异有统计学意义渊P约0.05冤袁见表3遥表3两组实习生教学质量对比[(x依s )袁分]2.4两组实习生带教好评率比较探究组带教好评率为97.43%显著高于对照组的76.92%袁差异有统计学意义渊P约0.05冤袁见表4遥表4两组实习生带教好评率对比3讨论肝胆疾病作为我国常见且高发疾病袁近几年袁受我国经济快速发展尧人们生活方式改变及工作压力普遍增大的影响袁该病发生率出现逐年递增的趋势袁严重降低了患者的生活质量[6]遥肝胆外科教学作为教学工作中的重难点袁其具有较强的专业性袁临床解剖复杂多变袁且知识点多不易掌握袁多数学生接触过程中存在抵触心理袁这样一来袁极易影响学生学习主动性[7]遥传统常规带教教学过程通常是将理论知识与临床见习相结合进行授课袁研究发现袁授课效果并不理想遥而讨论式教学与我国古代教育家孔子的教学理念相契合袁即教学过程就是与学生互相讨论问题袁通过讨论进一步启发学生思维袁为其传授相关知识[8-9]遥本研究成果显示袁探究组理论知识成绩及临床操作成绩均高于对照组渊P约0.05冤曰同时探究组实习生满意度为94.87%明显高于对照组的74.35%渊P约0.05冤曰分析原因院探究组采用讨论式教学袁带教老师通过课前准备阶段袁可以引导实习生自主整理学习资料袁充分完成教学准备工作袁该措施具备启发性尧准确性尧兴趣性及师生共同参与准则袁带教老师设计讨论题时紧紧围绕胆肝外科疾病相关知识点袁并结合具体及代表性强的病例设计讨论问题袁突出讨论题的主题袁让实习生了解讨论问题的核心袁从而可有效提升讨论价值遥课堂中实习生通过互相讨论可启发思考能探究组对照组字2值P 值组别3939人数3830赞成19不赞成好评率渊%冤97.4376.927.34<0.001探究组渊n=39冤对照组渊n=39冤t 值P 值组别95.17依2.1379.36依1.3539.15<0.00189.18依3.1267.36依1.6938.40<0.001理论知识成绩临床操作成绩探究组对照组字2值P 值组别3939人数2218非常满意1511部分满意21037渊94.87冤29渊74.35冤6.300<0.001不满意满意度[n (%)]探究组渊n=39冤对照组渊n=39冤t 值P 值组别95.67依2.1882.03依1.3233.42<0.00195.76依3.1477.58依1.6532.01<0.001基本操作技能临床操作技能力袁为其创造思维空间袁同时通过自由讨论散发实习生思维袁延伸思考问题的角度与深度[10]遥有学者提出袁兴趣是学习的先导步骤袁实习生一旦形成学习兴趣就会产生学习动力袁形成良好的学习自觉性袁可促使实习生主动尧自觉发现问题并探索问题曰除此之外袁带教老师与实习生在课堂上共同讨论袁可有效促进师生沟通袁并培养实习生养成良好的参与及合作意识遥本研究数据证实袁探究组基本操作技能尧临床操作技能评分高于对照组渊P约0.05冤曰同时探究组带教好评率高于对照组渊P约0.05冤[11-12]遥本研究与他人研究结果基本相仿袁因此本研究结果具有成立性遥综上所述袁讨论式教学在肝胆外科临床教学中效果突出袁不但能促进实习生全面发展袁还能提高带教满意度袁好评率高袁值得推广遥[1]周建波,刘瑜,张卓,等.MOOC病例讨论导入式教学法在外科实习教学中的实践分析[J].中国继续医学教育,2022,14 (12):52-56.[2]何国林,张志."LBL+PBL+CBL"三轨教学模式在肝胆外科临床教学中的应用[J].中国继续医学教育,2020,12(31):4-8.[3]陆瑶瑶,陈晨,陈德轩.新式讨论教学法在中医外科学基础教学中的科学运用[J].中国中医药现代远程教育,2021,19 (18):18-20.[4]胡科兵,张小妹,王安,等.基于案例教学法联合讨论会模式在泌尿外科临床教学中的应用研究[J].临床医药实践,2020, 29(7):538-539,560.[5]文韬,邵月,汪克建,等.基于问题教学法联合讨论会模式在肝胆外科规培生临床能力培养中的应用研究[J].重庆医学, 2019,48(12):2151-2153.[6]朱玉峰,祁明.讨论式教学在肝胆外科临床教学中应用的探讨[J].中国继续医学教育,2021,13(8):37-39.[7]周兵,顾殿华,赵何伟,等.以案例为基础的3S教学模式在肝胆外科临床见习中的应用[J].江苏科技信息,2021,38(26): 68-71.[8]张大方,陈奋,曾莉,等.临床路径联合CBL教学法在肝胆外科临床实习教学中的应用[J].中国高等医学教育,2021(4): 115-116.[9]杨佳佳.PBL教学模式在肝胆外科临床教学中的应用研究[J].保健文汇,2021,22(14):224-225.[10]马延慧,张雪,徐颖,等.讨论式案例教学法在妇产科临床教学中的应用[J].山东医药,2022,62(2):82-84. [11]何国林,林岚,余杨,等.PBL教学模式在肝胆外科临床教学中的应用[J].中国继续医学教育,2020,12(34):9-13. [12]张宁,张航宇,杨占宇.PBL联合CBL在肝胆外科临床教学中的应用研究[J].中国高等医学教育,2020(1):71-72.渊收稿日期院2022-09-26冤[参考文献]。
临床护理个案报告个案基本资料姓名：陈** 性别：女年龄：34岁职业：自由职业籍贯：广东省病史陈述者：患者本人入院日期：2019-03-12入院主诉：血糖升高8年，检查发现胰体占位25天。
现病史：平素身体健康，患者8年前妊娠时发现血糖升高，口服药物降糖立糖控制不佳，近4年于以胰岛素泵降糖治疗，胰岛素总量力361.自诉干时血糖控制可。
2019-02-2日出现恶心、呕吐，呕吐物为黄色清水样胃内容物，约10余次/日，伴头晕、下肢无力感，2C19-2-15晚至我院急诊就诊，急诊化验提示:静脉血葡萄糖CLU 37. 21mol/L,考虑糖尿病酮症酸中毒，奥美拉唑、胃复安、对症补液等冶疗后转入我院内分泌科，查糖尿病自身免疫性抗体: GAD:24. 71U/m]，抗胰岛细胞抗体阴性，抗胰岛素IgG抗体阴性，考虑成人隐匿性自身免疫性糖尿病，予以诺和锐胰岛素泵治疗基础量0.8iu/h，三餐前大剂量8iu 降糖，及补液、消酮、护胃、抗感染等治疗。
月经史:平时月经规则。
初潮年龄:2. 5/85天，末次月经2019年02月27日。
月经相关症状:肥量正常、无痛经史。
既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶健康，育有1子1女。
家族史:父母健在，几个兄弟健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
诊疗过程：3月12日入院3月18日行腹腔镜下胰体尾肿瘤切除术一、实验室及其他检查结果腹部B超示:胰头、胰体形态大小正常，内部回声欠均匀，主胰管不宽。
胰尾显示不清，胰尾可见一大小为6.2×4.5cm的无回声区，壁薄，内可见带状分隔。
考虑：1.胰尾部囊性病变2.胆囊多发息肉样病变3.肝、脾、胰体未见明显异常。
CT示：胰腺体尾部多房性囊性占位性病变，多考虑为良性肿瘤，浆液性囊腺瘤可能。
