住院病历质控汇总表

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。

主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。

每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。

每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。

每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。

3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。

科室病历质量监控小组名单报质控科备案。

主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。

（2）对本科室病历质量进行全程监控。

二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。

三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。

住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年 月 科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历 甲级病 乙级病 丙级病案 均匀得分 病例数 数（率） 案份数（率） 案份数（率） 份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、 主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控 （每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数 份 总分 分 均匀得分 分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师： 年 月 日。

医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。

一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

医务质控科CP汇总表罗源县医院临床路径（月份）统计汇总表序号科室疾病名称符合临床路径总例数进入临床路径例数变异例数变异及主因完成路径例数入径率平均住院天数总平均费用 1 内科 2 型糖尿病社区获得性肺炎慢性阻塞性肺炎上消化道出血十二指肠球部溃疡 2 外科3 妇产科4 儿科5五官老年性白内障科剖宫产 113 107 6 产后出血，自动出院 3824 719 5 子宫肌瘤 1 1 0 无变异 7119 1017 7 14肝胆外科胆囊炎伴胆囊结石 28 23 5 自动出院，胆总管结石，肝功差5832 1052 6 15 肿瘤科ITP 0 0 0 无变异0 临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程[2] 。

我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。

1 临床路径管理试点工作中变异分析的过程和意义变异分析过程：当进入临床路径管理的患者出现变异时，首先需对变异情况进1/ 7行详细记录与分析，查明变异的原因。

实施小组及时讨论变异出现的原因并上报领导小组，领导小组根据变异原因分析对变异进行处理，如果是临床路径本身存在问题，应该及时组织专家对临床路径文本进行必要的修订、完善临床路径的相关内容，以减少或避免变异的发生。

2 资料来源与方法 2. 1 资料来源 2010 年3 月，卫生部临床路径管理试点工作办公室对卫生部临床路径管理试点医院进行督导和基线调查，汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况；总结督导组与医院管理人员、试点科室医务人员现场座谈记录；现场查阅变异记录本，并收集进入临床路径管理的患者变异和退出的相关病历信息。

2. 2 方法本文通过临床路径管理试点工作, 督导组专家与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑；分析进入临床路径管理的患者出现变异和退出的记录，为临床路径管理患者变异及退出原因分析提供依据。

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。