跌倒评估表

跌倒评估表跌倒评估表跌倒是指人类在行走、站立或运动时不可预期地失去平衡并坠落到地面或其他物体上的情况。

跌倒是一种常见的意外事件，对个体的身体和心理健康带来很大的风险和影响。

为了及时发现和预防跌倒事件，特制定以下跌倒评估表，请您根据实际情况回答以下问题：基本信息：姓名：性别：年龄：联系电话：评估日期：1. 跌倒历史：a) 您是否曾经有过跌倒的经历？是/否b) 如果是，跌倒的频率有多高？一年内少于3次/一年内3次以上/不清楚2. 身体状况：a) 您是否有任何严重的视力问题？是/否b) 您是否有听力问题或平衡困难？是/否c) 是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？是/否d) 您是否患有骨质疏松症或其他骨骼问题？是/否3. 药物使用：a) 您是否正在使用处方药物？是/否b) 如果是，该药物是否具有催眠、镇静、晕眩等副作用？是/否c) 您是否有长期使用非处方药物？是/否4. 居住环境：a) 您居住的区域地势是否平坦？是/否b) 您的住宅是否有台阶或斜坡？是/否c) 您的住宅是否有固定的扶手或护栏？是/否5. 家庭环境：a) 您是否有照顾不周的家人？是/否b) 是否有宠物或其他可能引起跌倒的因素？是/否6. 活动能力：a) 您能够独立行走吗？是/否b) 您是否需要使用辅助设备，如拐杖或助行器？是/否c) 您是否参与体育活动或锻炼？是/否7. 健康史：a) 您是否有过昏倒、晕厥或意识丧失的经历？是/否b) 您是否有心脏疾病，如心脏病发作、心律失常等？是/否c) 您是否有脑血管疾病，如中风、脑溢血等？是/否8. 日常活动：a) 您是否活跃参与社交活动或户外活动？是/否b) 您是否在室内活动时间较长？是/否9. 饮食：a) 您是否有均衡饮食，并摄取足够的营养？是/否b) 您是否经常饮酒或饮水不足？是/否10. 心理健康：a) 您是否有抑郁或焦虑情绪？是/否b) 您是否经常感到疲劳或失眠？是/否以上问题仅为初步了解您的跌倒风险状况，如有发现风险或不确定的地方，建议您尽快咨询医生或专业的医疗机构进行详细评估和指导。

哈尔滨医科大学附属第一医院
姓名：住院号：
患者跌倒/坠床评估表
2、对于轻度、中度危险者责任护士对患者及家属进行意外受伤的宣教，对于高度危险的患者，在床头悬挂预防跌倒/坠床标识，要求责任护士告知患者发生意外受伤的危险及结果，以及防范措施，并及时填写告知书。

3、低中危险因素每周评估一次并记录；高危病人每周评估两次，病情变化，用药变化随时评估，并根据变化记录。

措施：1、宣传指导2、签署告知书3、留陪伴4、悬挂提示牌5、加床档6、给予约束7、上报护士长
8、其他
第1页。

医院住院病人跌倒高危因素评估表
科室：住院号：床号：姓名：性别：男女年龄：
诊断：入院日期：
备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。

对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。

住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。

请根据病人实际情况打勾：
1、床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。

□
2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。

□
3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。

病情重者采用床上大小便。

□
4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。

□
5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。

□
6、告知患者及家属如何使用呼叫器。

将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。

□
7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。

□
8、根据病情，必要时应用保护性约束。

□
9、其他：
护士签名：告知日期：年月日
以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。

家属签名：
年月日。

(完整版)约翰霍普金斯跌伤风险评估量表
评估项目
1. 年龄：填写被评估个体的年龄（岁）。

2. 性别：选择被评估个体的性别（男/女）。

3. 目视能力：评估被评估个体的目视能力（良好/一般/差）。

4. 听觉能力：评估被评估个体的听觉能力（正常/减退/丧失）。

5. 步态和平衡：评估被评估个体的步态和平衡（稳定/不稳定）。

6. 体力活动能力：评估被评估个体的体力活动能力（正常/轻
度受限/丧失）。

7. 骨密度：评估被评估个体的骨密度水平（正常/轻度减低/重
度减低）。

8. 慢性疾病：评估被评估个体是否存在慢性疾病（无/有）。

9. 药物使用：评估被评估个体是否使用药物（无/有）。

10. 意识状态：评估被评估个体的意识状态（清醒/偏痴呆/重度
痴呆）。

评分系统
根据被评估个体每一项评估项目的情况，为其分配相应的分数。

分数越高，表示个体发生跌伤的风险越高。

结论
根据总分，将被评估个体的跌伤风险进行分类，如下：
- 低风险：总分小于X。

- 中等风险：总分介于X和Y之间。

- 高风险：总分大于Y。

请注意，该量表仅作为评估个体跌伤风险的一种工具，并不具
有绝对准确性。

在实际应用中，应综合考虑其他因素，并且由专业
医疗人员进行判断和决策。

该文档仅做介绍用途，不得用于做出具体医疗决策。

如有需要，请咨询专业医疗人员的建议。