烧伤患者气管切开置管全国专家共识(完整版)

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急诊气道管理专家共识

气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。

虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。

中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。

协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。

急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。

下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。

（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。

（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。

（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。

（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。

因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。

基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。

2. 困难气管插管（1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。

（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。

3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。

患者极易陷入缺氧状态。

急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。

第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。

保证患者生命安全为首要目标。

同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。

第二步：明确气道情况，建立人工气道。

中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。

重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。

中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。

人工气道的建立1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。

3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害人工气道的管理1．需要定期对人工气道进行评估：人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。

必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。

应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。

无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。

随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。

如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。

气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。

气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。

应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。

人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。

痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。

呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。

吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。

必要时可行纤维支气管镜检查证实。

通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。

气管切开

重症医学科
适应症
• 3-4度喉阻塞 • 下呼吸道分泌物阻塞 • 某些手术的前置手术 • 上呼吸道无法进行气管插管 • 长期机械通气
01
重症医学科
气管切开术时机：
• 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管
01
• 预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开
• 对不能确定者根据病情演变确定
• 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者
03
重症医学科
气囊是否需要注气
Stage
活动场所
03
Ward
病房
O.R.
手术室
ITU
监护病房
Home
家
过程需求导管类型
呼吸机. 良好的封堵. 防止损伤. 有囊.
呼吸机. 脱机.
良好的封堵防止损伤空气经过喉有囊. 发音.
自主呼吸发音. 防止损伤. 空气经过喉无囊. 发音.
自主呼吸发音.
02
重症医学科
位置管理
02
• 防止人工气道套管脱出 ⑴按要求固定好人工气道 ⑵适当保护性约束 ⑶变化体位时注意调节呼吸机管路（氧管），以防拉出气管套管 ⑷必要时充分镇静
重症医学科
气囊管理
• 低压高容气囊 —注气后呈圆柱状 —与气管粘膜接触面大，压力小 —防漏效果好 • 气囊压力维持在25-30cmH2O,每班监测一次
维持气道通畅
• 吸痰压力 —国家卫生部：150-200mmHg(adults), —AARC：≯150mmHg(adults) —国内文献：150-400mmHg(adults) 1 MPa=7500.62mmHg
02
AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 美国呼吸治疗学会气道吸引指南机械通气患者人工气道吸引（2010）

重症患者中心静脉导管管理中国专家共识2022完整版

每位专家成员先选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议，形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

综合评分以1〜10分计分，其中1〜4分为不推荐,5~7分为弱推荐,8-10分为推荐。

统计分析28位专家的评分确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管，目前，临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter, CVC 1（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter ,PICC \ （3 ）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（implantable venous access port, IVAP \重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因，常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路［1-2 L CVC和PICC置管存在并发症，如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等；不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。

故对于CVC和PICC的选择，尚无明确的推荐意见。

每位专家成员先选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议，形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

综合评分以1〜10分计分，其中1〜4分为不推荐,5~7分为弱推荐,8-10分为推荐。

统计分析28位专家的评分确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

多学科围手术期气道管理专家共识(全文版)

多学科围手术期气道管理专家共识(全文版)围手术期气道管理是加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要组成部分，尤其是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。

2012年《胸外科围手术期气道管理专家共识》[1]有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用并取得了良好的效果。

在此背景下，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，多学科围手术期气道管理项目专家组将2012年共识更新升级，以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。

一、术前危险因素、风险评估及防治措施1．术前危险因素：需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：①年龄>65岁；②吸烟指数大于400年支；③气管定植菌高龄(≥70岁)或吸烟史(≥800年支)或重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高[2]；④哮喘或气道高反应性(airway high response，AHR)[3]；⑤肺功能临界状态或低肺功能，其定义为第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)<1.0 L和1秒率(FEV1%)为50%～60%，或年龄>75岁和一氧化碳弥散量(diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO)50%～60%[4]；⑥肥胖体重指数(body mass index，BMI)≥28 kg/m2；⑦肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等；⑧既往治疗史，如术前接受过放疗和(或)化疗，或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等；⑨健康状况和其它危险因素：各种原因引起的营养不良、贫血等，代谢性疾病如糖尿病，心、肝、肾等其他器官功能不全。

困难气道管理专家共识

每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备乍或箱，内容包括上述急症和非急症气道工具，可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。设备车内还应备好各种型号的气管导管、面罩、通气道以及简易呼吸器；另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助物品。设备牟应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并定位摆放。
４．环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建证气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（≥４ｍｍ）并町连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。
困难气道的评估
大约９０％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的凼难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。
了解病史详细询问气道方面的病史足气道管理的首要工作。如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史。头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。
其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌，卜颚高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短粗。肥胖，肢端肥大症等。这峰方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。
上述评估气道的方法主要是对常规喉镜屉露下行气管插管而言，尽管现在建立气道的方式和方法有ｒ显著的进步，如喉罩和各种可视工具的普及，然而在麻醉前采用这些方法仔细地评估气道仍十分重要。麻醉前未发现气道问题的患者，在麻醉诱导过程中仍有发生困难气道的町能，如果没有准备更易发生急症气道而导致严重后果。因此根据麻醉前评估的情况将困难气道又分为已预料的困难气道和未

困难气道专家共识解读

常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。 4. 某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、
肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、 Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。
一步明确是否为困难气道。 2. 未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能。需常备应对措施。
明确困难气道的处理
对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸（氧合），预防发生紧急气道。
1. 处理方法包括： ①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和
第二步
明确气道分类与术前准备
核心内容：明确气道分类，进行充分的术前准备，可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。
第二步：明确气道分类与术前准备
明确气道分类
1. 已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重
度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。可疑困难气道可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进
困难气道管理指南
郑州市第二人民医院麻醉科
困难气道的定义与分类
困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况

人工气道气囊管理专家共识

理不容忽视，气囊管理需贯穿于人工气道管理的全过程。其中气囊压力过高是损伤气管黏膜的重要因素之一。 ▪ 气囊压力的建立标准是什么？众所周知，毛细血管动脉端平均压力为 30mmHg，休克、贫血、内环境紊乱等导致气管黏膜毛细血管平均动脉压低于正常。在理论层面上，气囊压力应低于毛细血管动脉端平均压力。
气囊压力及影响因素
人工气道气囊的管理专家共识
气囊的作用
▪ 气囊的作用主要表现在三个方面： ▪ 第一，固定气管导管，防止气管导管滑出； ▪ 第二，封闭气道，保证潮气量； ▪ 第三，预防反流、误吸和呼吸机相关性肺炎。
气囊压力及影响因素
▪ 建立标准 ▪ 人工气道管理在机械通气过程中非常重要。在人工气道管理中，气囊管
气囊压力管理不当的并发症
▪ 气囊压力不当会产生哪些严重的后果？气囊压力不足导致患者通气不足、反流误吸、呼吸机相关性肺损伤；气囊压力过高则与咽痛、嘶哑、神经损伤、气管食管瘘、气管破裂、气管狭窄密切相关。
▪ 气囊压力不足 ▪ 当气囊压力＜20cmH2O时，患者发生呼吸机相关性肺炎的风险明显增
加。重症监护病房（ICU）常规使用气囊测压表定期检查气囊内压，然而有研究者发现，由于一些医护人员不熟悉压力表的使用，导致常规检查后气囊的意外放气，可能增加吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎的风险。
气囊管理
▪ 推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。
▪ 推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。气管插管后患者的吞咽功能受影响，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊相隔阻滞于气囊上方，会形成气囊上滞留物。气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎的病原的重要来源。

人工呼吸道气囊的管理专家共识(2023全文)

人工呼吸道气囊的管理专家共识(2023全文)为了确保人工呼吸道气囊的正确使用和管理，以下为2023年的管理专家共识：1. 人工呼吸道气囊的选择- 应使用符合国家和行业标准的优质人工呼吸道气囊。

- 气囊应具备可靠的充放气功能，确保气囊能有效地提供人工通气。

- 在选择气囊时，应根据患者的年龄、体型和病情等因素进行适当的选择。

2. 人工呼吸道气囊的安装和使用- 在使用人工呼吸道气囊前，应仔细阅读并遵循厂商提供的使用说明。

- 确保气囊与相应的气管插管或气管切开管相匹配，并正确安装在通气道上。

- 使用过程中，应仔细观察气囊的充气状态，确保气囊充气适当，不过度充气或不充气。

- 定期检查气囊的完整性和密封性，如有发现破损或泄漏应及时更换。

3. 人工呼吸道气囊的清洁和消毒- 在每次使用后，应对人工呼吸道气囊进行清洁和消毒，以确保无菌状态。

- 使用适当的清洁剂和消毒剂，根据厂商提供的清洁和消毒指南进行操作。

- 清洗和消毒过程中，应避免气囊损坏或变形，保持其原有性能。

4. 人工呼吸道气囊的定期更换- 人工呼吸道气囊应根据厂商指南和临床需要定期更换。

- 定期检查气囊的使用寿命和性能，如发现老化、变形或损坏等情况，应立即更换。

- 更换气囊时，应按照正确的操作步骤进行，确保插入和固定的正确性。

5. 人工呼吸道气囊的管理和记录- 人工呼吸道气囊的管理应建立完善的记录系统，包括气囊的购买、存储、使用、清洁和维护等信息。

- 每次使用和更换气囊时，应记录相关信息，包括日期、操作人员和气囊的状态等。

- 定期对气囊的使用情况进行评估和审查，确保管理的合规性和有效性。

以上是2023年人工呼吸道气囊的管理专家共识，旨在提高人工呼吸道气囊的使用效果和安全性。

请严格按照上述指南进行操作和管理，确保患者的安全和健康。

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烧伤患者气管切开置管全国专家共识(完整版)摘要大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道水肿、狭窄、梗阻甚至窒息，危及生命，及时行气管切开置管是重要的救治措施，而部分医院存在认识不足与处理不当，导致患者气道梗阻发生。

经皮穿刺气管切开置管技术为危重症烧伤急救与成批烧伤的救治提供了便利，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内部分专家，就烧伤患者气管切开置管的指征、时机、方法、拔管及注意事项进行讨论，撰写了《烧伤患者气管切开置管全国专家共识(2018版)》，为临床治疗提供参考标准。

烧伤是一种常见的外伤，组织烧伤后早期主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织内皮细胞损伤以致毛细血管扩张和通透性增加，半透膜功能丧失，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙形成组织水肿[1]。

严重烧伤患者除烧伤局部外，远隔部位亦出现水肿；大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道周围水肿，导致气道狭窄、气道阻力增加以致发生气道梗阻、窒息而危及患者生命[2]。

因此，及时建立人工气道是此类患者重要救治措施之一。

气管插管建立人工气道快速、简便，但在气管插管困难或不宜进行气管插管时，气管切开术成为维持气道通畅、保障患者安全的最常采用的急救措施，尤其在成批烧伤患者的急救中，应高度重视对气道的预见性评估和管理，对符合气管切开指征者要及时实施手术，尽量避免紧急气管切开[3]。

包括气管切开置管在内的气道管理是严重烧伤患者系统治疗的重要内容之一，国内较大的烧伤中心都有一套较成熟的处理方案，但基层医院甚至在处理严重烧伤患者较少的三级医院对上述问题存在认识不足及处理不当，时有因气道梗阻导致患者发生意外的病例报道。

有的医疗单位把烧伤患者的气管切开术划归耳鼻喉科处置，由于后者对烧伤患者的病理过程认识不足，可能贻误病情；老年烧伤患者，由于其解剖生理特点，气管切开有特殊性。

随着重症医学的快速发展和切开技术与方法及器材的改进，可选择方法增多，应用微创技术进行气管切开置管，为急诊急救及成批烧伤患者的处理带来了便利[4,5,6,7]，为了规范气管切开置管技术在烧伤领域的应用，有必要推出专家共识。

1 手术指征[8,9,10]头面部深度烧伤，或头面部烧伤伴声音嘶哑、"鱼嘴征"患者，预计肿胀会持续加重，有发生气管狭窄甚至梗阻可能者；颈部深度烧伤环形或半环形焦痂形成者；中、重度吸入性损伤者，包括中、重度喉烧伤，易发生严重声门水肿或喉梗阻者；重度、特重度烧伤早期，因为手术、麻醉、体位变换及长途转运，需要预防气管周围水肿导致梗阻者；各种原因导致的持续低氧血症且吸氧无明显改善者，需行较长时间机械通气和排痰治疗者；烧伤并发ARDS、严重肺水肿或严重肺部感染者；严重肺部冲击伤(爆震伤)患者；已行气管插管，经评估短时间不能拔管，需要继续使用人工气道者；中毒伴深度昏迷、胃潴留易造成误吸者；咽部组织水肿明显，气道分泌物多，咳嗽无力，分泌物潴留造成呼吸困难或气管堵塞者；气管内有坏死黏膜或假膜脱落，需要反复吸引或灌洗者；肺功能不全及各种原因致呼吸功能障碍，需要较长时间辅助呼吸者；心肺复苏术后需要较长时间进行机械通气者；面颈部周围大手术如全颜面植皮等，术中、术后气道管理难度较大者。

2 手术时机对经评估有发生气道梗阻可能的患者，应尽早进行预防性切开，并在组织水肿高峰期前实施，避免颈部严重水肿，导致解剖层次不清，操作困难[11]；已行气管插管3～4 d，仍需要使用人工气道者，可更换为气管切开置管。

紧急情况下，应立即实施气管切开术；其他情况下，可根据患者病情及时实施气管切开术。

3 术前准备常规手术器械及药品；负压吸引装置、经皮气管切开套装、气管切开包；适合患者气管大小的气管套管，成年男性一般选内径为8、9 mm气管套管，成年女性一般选内径为7、8 mm气管套管，2岁以上儿童气管套管型号参考(4＋年龄÷4)mm，如颈部肿胀明显者，可选用可调节长度的气管套管；急救用的器械如气管插管，根据情况可备选环甲膜穿刺术套件、食道气道双腔插管等；抢救药品。

术前手术医师必须向患者及家属讲明手术目的及可能出现的并发症及其他问题，并使其签署手术知情同意书。

4 手术方法目前常用的手术方法有常规气管切开术及经皮穿刺气管切开术，后者可分为经皮扩张钳扩张气管切开术、经皮旋转扩张气管切开术及经皮牛角扩张气管切开术[5]，根据术者对术式的掌握情况可选择具体术式。

针对有颈部解剖异常、气道狭窄明显、肿瘤、出血倾向、既往局部有手术史者或高龄者、14岁以下儿童宜选用常规气管切开法。

手术一般安排在手术室，紧急情况下也可以在床旁进行；有气管插管可在ICU床旁或手术室进行，但需要ICU医师或麻醉医师配合进行操作。

术前充分吸氧，使机体有氧储备。

4.1 体位一般采取仰卧位，紧急情况也可取半卧位，肩部垫高，使头后仰，颈部过伸，保持气管居中，避免头部旋转导致气管偏斜，必要时可使用镇静剂，避免患者躁动；对呼吸困难蹲坐呼吸者，可行坐位头后仰。

4.2 麻醉一般行局部浸润麻醉，多用10～20 g/L利多卡因3～5 mL，如果切口局部为深度烧伤创面可不行麻醉。

4.3 手术方式4.3.1 常规气管切开术常规消毒局部皮肤，铺无菌巾单，自环状软骨下缘气管前向下做纵向切口，长2～4 cm；或于颈前环状软骨下方2 cm处沿皮纹做横向切口，长3～4 cm。

切开皮肤、皮下组织，充分止血，止血方式可选用结扎、缝合、电刀及射频等方法，电刀效果比较好。

用拉钩拉开皮肤、皮下组织，切开颈部浅筋膜，沿颈白线钝性分离至胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌并向两侧牵开，显露气管前壁及甲状腺峡部。

在分离过程中，2个拉钩用力要均匀，经常用手指探查环状软骨及气管，保持气管在正中位置。

用拉钩向上牵拉甲状腺峡部，颈部短粗不易暴露者也可向下推开甲状腺，必要时将甲状腺峡部结扎切断，显露气管，用注射器穿刺回抽以明确所暴露的组织为气管，于第3、4气管软骨环前壁，用镰状刀(12号)或尖刀(11号)刺入气管2～3 mm(不应过深)，由下向上挑开，切勿伤及第1软骨环，或者做U形瓣，用气管扩张钳(两叶或三叶钳)将切口撑开，吸出分泌物。

插入带有管芯的气管套管，拔出管芯，将气囊充气，压强保持在1.96～2.94 kPa(20～30 cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa)。

结扎气管套管两侧的固定带，缝合套管上方皮肤切口(下方可不缝合)，套管周围用敷料覆盖保护。

4.3.2 经皮穿刺气管切开术4.3.2.1 经皮扩张钳扩张气管切开术常规消毒局部皮肤，铺无菌巾单，选择颈前正中线第2、3或者第3、4软骨环处为穿刺点，做一个横向切口，长1.5～2.0 cm；将带有注射器的套管针于颈前正中线第2、3气管环或第3、4气管环之间穿刺点刺透气管前壁(有明显的落空感)，进针尖端略偏向脚端方向，直至抽出大量的气体，撤出探针及注射器，保留针套。

将注射器连接在套管上，抽出空气再次确定套管在气管中，拔掉注射器(所用注射器可预先抽入生理盐水或20 g/L 利多卡因注射液2～3 mL，推荐使用20 g/L利多卡因注射液，既可以观察回抽气泡的多少，又可以及时向气道内注射少量的局部麻醉药物，以减轻将导丝及套管置入气管内时对患者的刺激)。

将尖端呈J形的导丝从针套插入气管约10 cm(此时患者多有呛咳)，体外端留出大约30 cm，然后去除针套。

将扩张器套在导丝外穿过软组织，轻轻旋转扩张，然后拔出扩张器。

夹紧扩张钳，将导丝穿过顶端的孔，然后穿出弯臂上的孔，推动扩张钳沿着导丝垂直进入气管前壁，横向扩张。

再次行上述步骤扩张，使钳子尖端进一步深入气管壁，并位于气管纵轴方向，使扩张后的气管前壁造口大小合适，导丝在气管内及钳子隧道内可以自由移动。

在钳子尖端打开状态下撤出扩张钳。

将导丝穿过闭塞器顶端的孔，将闭塞器和气管套管推入气管，拔出闭塞器及导丝，将气管套管留置原位，结扎气管套管两侧的固定带，将气囊充气，压强同前。

4.3.2.2 经皮旋转扩张气管切开术皮肤消毒、铺单、穿刺、插入J形导丝、去除针套步骤同4.3.2.1。

将浸过生理盐水的旋转扩张器以J形导丝作为引导，顺时针方向旋转扩张(注意边旋转边上提，避免损伤气管后壁及食管)气管造口至合适大小，逆时针旋转去除扩张器。

将气管套管配合浸过生理盐水的引导器沿着J形导丝插入气管内，撤出J形导丝及引导器，结扎气管套管两侧的固定带，将气囊充气，压力同前。

4.3.2.3 经皮牛角扩张气管切开术皮肤消毒、铺单、穿刺、插入J形导丝、去除针套步骤同4.3.2.1。

将引导器沿着导丝插入气管内，将导丝的自由端及导引器的远端插入浸过生理盐水的牛角形扩张器尖端，推进扩张器，逐步扩张气管前壁造口至合适大小。

拔出扩张器及引导器，保留导丝在气管内，将牛角形扩张器尖端插入气管套管内，沿着导丝插入气管腔内，拔出扩张器及J形导丝，结扎气管套管两侧的固定带，将气囊充气，压强同前。

5 可能发生的并发症及预防[8]5.1 套管脱落包括手术时的脱落及以后的脱落，手术成功放置套管后要安排专人固定套管，将患者头摆放至中立位，助手将固定带系牢固；或头在过伸位时，固定带要完全系紧，在肿胀消退后或水肿加剧时及时调整固定带。

套管一旦脱出，应立即将患者置于气管切开体位，将套管重新置入，切不可沿原切口盲目插入，因为颈部肿胀后，在窦道形成前，套管一旦脱出，沿着原切口盲目插入，成功的机会较小。

5.2 套管阻塞密切观察患者呼吸和痰液的变化，及时吸痰，观察吸痰管插入时的阻力情况以及吸痰管可进入的深度，或使用纤维支气管镜评估，必要时及时更换或拔除套管。

5.3 皮下气肿、气胸、纵隔气肿术后较常见，常与软组织分离过多、气管切口过长、皮肤切口缝合过紧、多次穿刺等有关，皮下气肿多在1周内消失，必要时拆除缝合线，敞开切口，以及行胸部CT检查，排除气胸或纵隔气肿，气胸明显伴呼吸困难者，可行胸腔闭式引流。

5.4 出血伤口少量渗血，可在伤口内填塞凡士林油纱条或明胶海绵，或酌情使用止血药物，出现大出血时，应在充分准备情况下检查伤口，结扎止血；应用金属套管时，也有出血至气管内导致窒息者，要严密观察患者呼吸情况及吸出的痰液颜色变化。

5.5 气管食管瘘多为手术刀或穿刺针或扩张器损伤气管后壁及食管所致，如气管套管位置摆放不合适，亦可致前端压迫气管后壁及食管壁损伤。

进食时，有食物自套管内呛咳出应及时检查，如系气管食管瘘，应使用鼻饲，若瘘口较大，则需要择期手术修复。

该并发症需要和会厌水肿导致会厌关闭不全鉴别。

5.6 切口感染加强术后护理，预防切口感染，尤其是胸部切痂或溶痂的患者。

5.7 气道狭窄气管局部损伤愈合过程中瘢痕组织收缩所致，与气囊压力过高、局部感染、人工气道的活动、牵拉导致气囊移位等有关，在气管内截面积减少50%以上时，才出现喘鸣、呼吸困难等[12]，可行内镜下球囊扩张等治疗。