2021年急性心力衰竭诊断和治疗指南

【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南（2021）一、疾病概述急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。

临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。

急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。

在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。

二、药物治疗原则为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。

（一）利尿药适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

（二）血管扩张药可用于急性心力衰竭早期阶段。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。

收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。

有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。

射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

常用药物包括硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。

2021中国心力衰竭指南心力衰竭（Heart Failure，HF）作为一种临床综合征，在中国以及全球范围内都具有较高的发生率和死亡率。

针对这一重要临床问题，中国心力衰竭学会联合专家团队制定了《2021中国心力衰竭指南》，旨在提供全面、科学的指导，改善心力衰竭患者的诊断、治疗和管理。

一、背景与目的《2021中国心力衰竭指南》致力于根据目前最新的研究成果和临床经验，系统性地总结心力衰竭的诊断、治疗及管理等关键问题，以供医务工作者参考，提高患者的生活质量和预后。

二、定义和分类心力衰竭是指心脏无法以足够的功率将血液泵送到满足身体代谢需要的组织和器官。

根据发生的时间、病理生理机制和临床表现，心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种类型。

急性心力衰竭在病情突然恶化、短时间内出现严重的症状和体征，需要立即治疗。

慢性心力衰竭则是指病程较长、症状渐进或稳定，并且需要长期治疗和管理。

三、心力衰竭的诊断《2021中国心力衰竭指南》提供了详细的心力衰竭诊断流程。

诊断心力衰竭主要依据临床症状、体征和心脏超声检查等，其中心脏超声检查是一种非侵入性的重要手段，可对心肌功能、心腔大小和心瓣膜功能等进行评估，对诊断和分型具有重要意义。

四、心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗是一个综合性的过程，包括非药物治疗和药物治疗两个方面。

1. 非药物治疗非药物治疗主要包括生活方式干预、营养支持、心理支持和康复等。

生活方式干预包括戒烟、限制盐的摄入、减少饮酒、适度运动等，可以有效控制心力衰竭的症状和减少住院率。

营养支持应根据患者的具体情况进行调整，确保摄入足够的营养物质。

心理支持和康复是帮助患者应对心力衰竭带来的身心困扰，改善其生活质量的重要手段。

2. 药物治疗药物治疗是心力衰竭管理的重要组成部分。

常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，它们通过不同的机制改善心力衰竭患者的预后。

2021年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南20条关键信息1.心力衰竭患者根据其左心室射血分数（LVEF）进行分类，LVEF在41%-49%被定义为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。

2.利钠肽检测和超声心动图在心力衰竭诊断中具有关键作用。

3. ACEI或ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂被推荐作为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的基础治疗。

4.ICD被推荐用于缺血性病因的HFrEF患者，非缺血性病因的患者应考虑使用ICD。

5.CRT-P/D被推荐用于窦性心律、LBBB≥150 ms的HFrEF患者，并应考虑用于LBBB≥130-149 ms或非LBBB≥150 ms的患者。

6.高级心衰治疗策略（心脏移植/机械循环支持）可能适用于选定的患者。

7.HFmrEF患者可考虑使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA。

8.HFpEF的诊断需要心脏结构或功能异常的客观证据，以及与左室舒张功能障碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高。

当这些指标不明确时，建议进行舒张压力测试。

9.迄今为止，尚无任何治疗方法可以降低射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的死亡率和发病率。

10.建议将所有心力衰竭患者纳入多学科心衰管理计划（HF-MP）。

11.建议所有能够提高运动能力和生活质量并减少心衰住院的患者进行锻炼。

12.对药物/器械治疗无效且没有绝对禁忌证的晚期心衰患者应考虑进行心脏移植。

在选定的患者中，机械循环支持也应被视为移植的桥梁（BTT）或目的治疗（DT）。

13.急性心力衰竭可能出现四种主要临床表现：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克。

14.急性心力衰竭的治疗基于利尿剂（治疗充血）、正性肌力药和用于外周血流灌注不足的短期机械循环支持。

15.应仔细评估因心衰住院的患者，以排除持续充血的征象，出院前应优化口服药物治疗。

16.除了口服抗凝药外，对于症状和/或心功能不全与房颤相关的患者，应考虑包括导管消融在内的节律控制策略。

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的新机制、新研究、新推荐何源.徐东杰专家简介：徐东杰，医学博士，南京医科大学心血管内科学副教授、硕士研究生导师、江苏省人民医院心内科主任医师。

主要从事心力衰竭和心肌病的疾病机制和药理机制研究，致力于心肌病的精准诊断探索和心力衰竭创新药物的发掘转化，目前实施和开展了南京医科大学第一附属医院参与的多项国内国际心力衰竭药物临床研究。

学术任职：中华医学会心血管学会第9~11届委员会心力衰竭学组委员；中国心血管健康联盟心力衰竭中心副秘书长；江苏省医学会高血压学会委员；江苏省心血管质控中心秘书。

主持国家及省部级科研项目4项，参与国家十二五课题2项，其它部省级研究项目十余项。

心力衰竭是心血管疾病的最终战场，根据2019年最新的中国心力衰竭流行病学全国调查结果，35 岁以上居民心力衰竭患病率为1.3%，估计我国现有心力衰竭患者约890 万，与2000 年调查结果比较，患病人数增加了近500万，已经成为严重影响我国居民健康的重要公共卫生问题[1]。

近年来在心力衰竭的药物治疗取得了一些重要突破，新药物的临床试验结果提供了对于改善心力衰竭患者预后的新证据。

因此，2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）急性和慢性心力衰竭指南做出了一系列更新。

本文回顾2021年ESC心力衰竭指南中药物治疗部分更新内容，阐述其中新增的重要药物的治疗机制，回顾重要更新依据的临床研究，梳理2021年心力衰竭药物治疗重要进展。

1 2021 ESC心力衰竭指南中慢性心力衰竭分类更新慢性心力衰竭的经典分类主要依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, L VEF），既往我国及国外指南中，将L VEF≤40%称为射血分数降低的心力衰竭（herat failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、L VEF 40%~50%称为射血分数中间值的心力衰竭（herat failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）、L VEF≥50%称为射血分数保留的心力衰竭（herat failure with preserved ejection fraction, HFpEF）。

·指南解读·《２０２１ＥＳＣ急慢性心力衰竭诊断和治疗指南（２０２３重点更新）》要点解读李锦　蔡琳（西南交通大学附属医院成都市第三人民医院心内科成都市心血管病研究所，四川成都６１００３１）ＫｅｙＰｏｉｎｔｓＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｓｆｏｒ２０２３ＦｏｃｕｓｅｄＵｐｄａｔｅｏｆｔｈｅ２０２１ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＬＩＪｉｎ，ＣＡＩＬｉｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｏｕｔｈｗｅｓｔＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｅｎｇｄｕ，ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＣｈｅｎｇｄｕ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００３１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ） 【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ０１９ 随着近年来一系列心力衰竭（心衰）诊治的相关循证医学证据及临床实践经验的不断积累，欧洲心脏病学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）和ＥＳＣ心力衰竭协会于２０２３年公布了针对《２０２１ＥＳＣ急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（简称２０２１年版指南）的更新［１］。

该更新指南针对慢性心衰的分类依然沿用２０２１年版指南分类：射血分数降低的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｒＥＦ）、中间范围射血分数心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｍｉｄ ｒａｎｇｅｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｍｒＥＦ）和射血分数保留的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｐＥＦ）。

2021ESC急性心竭诊治指南流行病学、诊断和预后急性心力衰竭 (AHF) 是指心力衰竭 (HF) 的症状和/或体征迅速或逐渐发作，严重到足以使患者寻求紧急医疗救治，导致意外入院或急诊就诊。

AHF 患者需要紧急评估。

随后开始或加强治疗，包括静脉注射疗法或其他治疗程序。

AHF 是65 岁以上人群住院的主要原因，并且与高死亡率和再住院率有关。

院内死亡率从4% 到 10% 不等。

出院后 1 年死亡率可达 25-30%，死亡或再入院率高达45% 以上。

AHF 可能是HF（新发）的首发表现，或者更常见的是由于慢性HF 的急性失代偿。

与急性失代偿性慢性心力衰竭(CHF) 患者相比，那些新发 HF 的住院死亡率可能较高，但出院后死亡率和再住院率较低。

在已有心功能不全的患者中，特定的外在因素可能会诱发AHF，但不会引起AHF的根本病因。

临床严重程度和住院接受治疗的程度由诱发因素、潜在心脏基础和患者合并症之间复杂的相互作用决定。

AHF 的诊断从接触患者时开始，并在整个初始患者救治过程中持续进行，旨在确定临床表现并诊断和管理任何潜在的可逆原因/引发因素/共存的危及生命的疾病，并及时处理（图1）。

表1 概述了诊断的方法和总体流程。

除了临床体征和症状外，如果可能，诊断检查还包括 ECG 和超声心动图。

额外的检查，即胸部 X 光检查和肺部超声检查可用于确认 AHF 诊断，尤其是在无法进行 NP 检测时。

如果诊断不确定并且可以进行即时检测，则应测量血浆NP 水平（BNP 或NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs 如果正常浓度，则 AHF 的诊断不太可能。

急性 HF 的临界值是：BNP <100 pg/mL、NT-proBNP <300 pg/mL 和 MR-proANP <120 pg/mL。

然而，NP 值升高与多种心脏和非心脏疾病相关。

在一些患有晚期失代偿期末期HF、肥胖、一过性肺水肿或右侧AHF 的患者中可以检测到轻度升高。

2021中国心力衰竭指南【最新版】目录1.2021 中国心力衰竭指南的概述2.心力衰竭的定义和分类3.心力衰竭的病因和发病机制4.心力衰竭的诊断和治疗5.心力衰竭的预防和管理正文【2021 中国心力衰竭指南的概述】2021 中国心力衰竭指南是由中国心血管病学会心力衰竭专业委员会制定的，旨在为我国心力衰竭的诊断和治疗提供科学、规范的指导。

该指南综合了近年来国际和国内心力衰竭研究的最新成果，对心力衰竭的定义、分类、病因、发病机制、诊断、治疗、预防和管理等方面进行了详细阐述。

【心力衰竭的定义和分类】心力衰竭是指心脏在长期的生理和病理因素作用下，心功能受到损害，不能满足机体代谢需要，导致心脏排血量下降，出现肺淤血和（或）体循环淤血的一组临床综合征。

根据心力衰竭的严重程度和发病速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。

慢性心力衰竭主要包括收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，急性心力衰竭主要表现为急性左心衰竭和急性右心衰竭。

【心力衰竭的病因和发病机制】心力衰竭的病因多种多样，常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心肌病等。

这些病因会导致心肌损伤、心肌缺血、心脏负荷过重等病理改变，从而引发心力衰竭。

发病机制主要涉及心肌收缩力下降、心室舒张末期容量增加、神经 - 体液调控失常等方面。

【心力衰竭的诊断和治疗】心力衰竭的诊断依据主要包括病史、症状、体征和辅助检查。

治疗方面，慢性心力衰竭主要采用药物治疗，如利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等。

急性心力衰竭的治疗主要包括急性心肌梗死、急性左心衰竭和急性右心衰竭的治疗。

此外，心力衰竭患者还需进行康复治疗和生活方式干预，以改善预后。

【心力衰竭的预防和管理】预防心力衰竭的关键是控制心血管病的危险因素，如积极治疗高血压、糖尿病、肥胖等，改善生活方式，戒烟限酒，适当锻炼等。

对于已患有心血管病的患者，应按照医生的建议进行规范化治疗，定期随访，以降低心力衰竭的发病风险。