呼吸衰竭患者血气分析结果的解读一、动脉血气分析作用可以判断➢呼吸功能➢酸碱失衡一判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标,根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50 mmHg3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况1若PaCO2＞50 mmHg,PaO2>60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭2若PaCO2＜50 mmHg,PaO2>60mmHg可计算氧合指数,其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300 mmHg鼻导管吸O2流量2 L/minPaO2 80 mmHg, PaCO2正常FiO2＝＋×2＝氧合指数=PaO2/FiO2=80/=275mmHg＜300mmHg提示呼吸衰竭举例鼻导管吸O2流量2 L/minPaO2 80 mmHg, PaCO2正常FiO2＝＋×2＝氧合指数=PaO2/FiO2=80/=275mmHg＜300mmHg提示呼吸衰竭4. PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力➢PaO2正常值80～100 mmHg➢其正常值随着年龄增加而下降➢预计PaO2值mmHg➢＝102－×年龄岁±mmHg➢100岁的老人,则其正常的PaO2➢PaO2=59-79 mmHg➢PvO2正常值40 mmHgPvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人,当休克微循环障碍时,由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加,可出现PaO2正常,而PvO2明显降低;因此在判断呼吸功能时,一定要用PaO2,决不能用PvO2替代2.血氧饱和度SO2指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO2 90％PaO2 60mmHg二判断酸碱失衡1.单纯性酸碱失衡Simple Acid Base Disorders➢呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis➢呼吸性碱中毒Respiratory Alkalosis➢代谢性酸中毒Metabolic Acidosis➢代谢性碱中毒Metabolic Alkalosis2.混合型酸碱失衡Mixed Acid Base Disorders1传统认为有四型➢呼酸并代酸Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis➢呼酸并代碱Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis➢呼碱并代酸Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis➢呼碱并代碱Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis2新的混合性酸碱失衡类型➢混合性代酸高AG代酸＋高Cl-性代酸➢代碱并代酸➢代碱并高AG代酸➢代碱并高Cl-性代酸➢三重酸碱失衡➢Triple Acid Base Disorders,TABD呼酸型三重酸碱失衡呼酸＋代碱＋高AG代酸呼碱型三重酸碱失衡呼碱＋代碱＋高AG代酸机体内的正常缓冲体系NaHCO3/H2CO3——此为机体调节酸碱平衡最重要的缓冲对,决定了机体代偿改变抑或原发变化从而决定酸碱失衡的类型;CO2 + H2O H2CO3HCO3-+H+二、常用的考核酸碱失衡的指标指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+是反映体液总酸碱度的指标,受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH ～平均值静脉血pH较动脉血低～pH＜时为酸血症pH＞时为碱血症血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35～45mmHg 平均值40 mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标➢PCO2＞45mmHg时为呼酸代碱的呼吸代偿➢PCO2＜35mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标标准碳酸氢盐standard bicarbonate,SB: 在标准条件下PCO2 40mmHg, Hgb 完全饱和,温度37℃测得的HCO3-值;SB 是反映酸碱平衡代谢因素的指标;正常值22～27 mmol／L平均值24 mmol／L正常情况下,AB=SB. 如果AB≠SBAB > SB 代碱或呼酸代偿AB < SB 代酸或呼碱代偿缓冲碱buffer base BB:BB指体液中所有缓冲阴离子的总和,包括HCO3- ,HPO42- Pr-、Hgb-;是判断代谢性酸、碱中毒的指标之一血浆缓冲碱BBp= HCO3- +Pr-= 24+17=4141-43mmol/L全血缓冲碱BBb= HCO3- +Pr- +Hgb= 24+17+×15=45-54mmol/L单纯BB 一项降低时,应考虑为贫血;碱剩余base excess, BE：BE指于温度37℃, PCO2 40mmHg,将血液PH值滴定至时所需要的酸或碱的量;表示血液中碱储备增加或减少的量;是判断酸碱失衡代谢性因素的重要指标;用碱滴定为负值,反之为正值;参考值±3 mmol/L, 均值为0.临床意义病理性增高:体内碱储存过量,提示代谢性碱中毒病理性降低：体内碱储存不足,提示代谢性酸中毒;总二氧化碳含量TCO2TCO2指总二氧化碳含量TCO2指在37-38℃,和大气隔绝的条件下,所测得的C02 含量;它包括血浆内HCO3-、NaCO3-等所含的CO2和物理溶解的C02即PaCO2之和,正常值为24—32mmol/L,平均直为26mmo/L;其意义同HCO3-;CO2-CPC02-CP指将采取的静脉血标本,于室温中分离出血浆,用正常人肺泡气C02分压为40mmHg平衡后,所测得的血浆C02含量;正常值比HCO3-稍高, C02-CP可用两种单位来表示,若以容积％来表示则正常值为50-70%,平均58%；若以mmol/L来表示则正常幢为23—31mmol/L,平均为27 mmol/L.2. PCO23. HCO3-4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标标准碳酸氢盐standard bicarbonate,SB缓冲碱buffer base,BB碱剩余base excess,BE总CO2量TCO2CO2-CP★在判断酸碱失衡的指标中,重要的就是PH、PaCO2和HCO3-, 其余也可应用,但本着可简单不复杂的原则,我们完全可以不用,而仅用上述三个指标;三、酸碱失衡的判断方法1.首先要核实实验结果有否误差pH、PCO2 、HCO3- 一定符合Henderson – Hasselbalch公式,经数理计算简化为：H+ = 24 ×PCO2/ HCO3-PCO2单位是mmHgHCO3-单位是mmol/LPh= 时, H+为40 mmol/L在pH 范围内, pH每变动单位,则H+向反方向变化1mmol/L,即可将pH 变换成H+,将计算结果和推算结果进行比较,看二者是否相符;For example:pH 、PCO2 60mmHg、HCO3- 36mmol/L判断该实验结果是否正确：H+ =24×PCO2/ HCO3- = 24×60/36 =40 mmol/L≠pH 比下降单位, H+ = 45 mmol/L此实验结果有误差三、酸碱失衡的判断方法1.单纯性酸碱失衡判断➢HCO3- <24 mmol/L PaCO2 <40 mmHg✓pH < 代酸✓pH> 呼碱➢HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHg✓pH < 呼酸✓pH > 代碱举例pH 、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能为呼碱但因pH ＜偏酸结论：代酸举例pH 、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg分析HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代碱PaCO2 48mmHg＞40 mmHg 可能为呼酸但因pH ＞偏碱结论代碱举例、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析HCO3- 32＞24 mmol/L 可能代碱PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能为呼酸但因pH ＜偏酸结论呼酸举例pH 、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能为呼碱但因pH ＞偏碱结论呼碱2.混合性酸碱失衡判断PaCO2↑ H CO3-↓PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例pH 、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析PaCO2 50＞40 mmHg、HCO3- 20＜24 mmol/L结论呼酸并代酸PaCO2↓ HCO3- ↑PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例pH 、HCO3- 28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析PaCO232＜40mmHgHCO3- 28＞24 mmol／L结论呼碱并代碱PaCO2和HCO3- 同步↑或↓➢PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能➢需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来判断举例：pH , PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断：.PaCO2和HCO3-均减低,pH 应考虑为代酸, 应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=×HCO3-＋8±2 =×14+8±2=29±2=27-31,实测的30mmHg 落在此代偿范围内结论单纯代酸举例：pH , PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断：PaCO2和HCO3-均升高, pH < —呼酸如为急性呼酸, HCO3-代偿升高极限为30mmol/L, 实测为HCO3- 30mmol/L = 代偿极限—单纯呼酸如为慢性呼酸,应用预计代偿公式计算：ΔHCO3-=×ΔPaCO2±=×40±=14±, 预计的HCO3-=正常HCO3-+ ΔHCO3- =24+14±= ～mmol/L实测的HCO3- 30mmol/L< mmol/L结论呼酸并代酸举例：pH , PaCO2 70mmHg, HCO3- 41mmol/L, 判断：PaCO2和HCO3-均升高, pH < —呼酸如为急性呼酸, HCO3-代偿升高极限为30mmol/L, 实测为HCO3- 41mmol/L > 代偿极限—呼酸并代碱如为慢性呼酸,应用慢性呼酸的预计代偿公式计算：ΔHCO3-=×ΔPaCO2±=×30±=±, 预计的HCO3-=正常HCO3-+ ΔHCO3- =24+ ±= ～实测的HCO3- 41mmol/L> mmol/L结论慢性呼酸并代碱举例：pH , PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L,判断：.PaCO2和HCO3-均减低,pH > 应考虑为呼碱,结合病史,如患者急性起病,按急性呼碱预计代偿公式计算ΔHCO3-=×ΔPaCO2±= ×-10±= -2 ±预计HCO3- =正常HCO3- +ΔHCO3- =24-2±= 所测HCO3- 20mmol/L在此范围内,故为单纯急性呼碱；如为慢性起病, 应用慢性呼碱预计代偿公式计算：ΔHCO3-=×ΔPaCO2±=×-10±=±预计HCO3- = 正常HCO3- + ΔHCO3- =±=实测的20mmHg 落在此代偿范围内,诊断为单纯慢性呼碱;结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要,但单凭一张血气分析报告单作出的诊断,有时难免有错误的;为使诊断符合病人的情况,必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题1.允许性高碳酸血症策略PHC, permissive hypercapnia➢减少呼吸机相关性肺损伤是有效的➢适度PaCO2缓慢确保PaO2 >60mmHgPH >~PHC 的主旨➢此策略可用于COPD等慢性呼竭急性加重以及ALI/ARDS 救治➢在确保PaO2 >60mmHg基础上缓慢升高PaCO2 ,少有显著的毒副作用;2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留➢通畅气道机械通气↓CO2➢不宜过多过早补碱性药物✓当PH >时可不补✓PH <时应少补5％碳酸氢钠40～60ml/次为宜✓短期内不能↓CO2呼酸并代酸可适当加大补碱量80～100ml/次➢避免post-hypercapnic alkalosis CO2排出后碱中毒3.经皮血氧饱和度监测➢经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术➢临床上广泛应用➢危重病人监测中发挥了重要作用➢不能替代动脉血气分析检查➢经皮血氧饱和度无正常参考值➢作为个人而异动态监测有价值➢S T O290%时PaO2约为60mmHg➢危重病人监测时出现S T O2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查➢休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义。
