基本医疗保险转移申请表新版式(样表)

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：福建省厦门市[2010]第号
转入参保单位（公章）：申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

特别提示：因医疗保险的退休政策关系，将异地医疗保险关系转入厦门后并不意味着达到退休年龄时一定符合享受退休医疗保险待遇的条件，为避免影响申请人的退休利益，请申请人慎重考虑。

以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）： 省外转入：1、按新参保办理（ 省内转入：从受理次月即 福 州 市医 保 中 心审 核意见 受理人： 受理日期： 年 月 日 年 ）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（ 月开始按现工资 年
日期：
年
月
日
）。（选择打∨）
元参保缴费。 月，为正常调动（ ）或新考录（ ）。
基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
用人单位全称： 参 保 人员 信 息 姓 名 联系电话 户籍地址 单位保险号：
身份号证号码
转 入 前原 1、全称： 参 保 地医 保 经 办机 构信息 2、全称：
通信地址及邮编：
通信地址及邮编：
重要提示：1、 跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用 （由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3 、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参 保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
其中：机关事业单位职工工资：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。

□职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
转入参保单位（公章）： 注：1、表格内标号注解：
申请人（或代办人）（签字）：
申请时间： 年 月 日
①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：福建省厦门市[2010]第
号
姓名
参保人员信息 性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民 □农业 □非农业
联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
原参保地经办机构地址
联系电话
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型 姓名

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：冀石家庄第号单位医保编码:
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□非农业
原参保地经办机构联系地址
邮政编码③
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位
(盖章)
现参加的医疗保险类型
基本医疗保险关系转移接续申请表参保人员信息个人序号姓名身份证号户籍地址邮政编码联系地址邮政编码户籍类型居民农业非农业现参加医保类型职工医保居民医保其他原参保地经办机构名称现就业地工作单位职工基本医疗个账处理方式退回基本医疗个账转移基本医疗个账未配账部分代办人员信息若本人办理则不需要填写姓名与参保人关系联系地址邮政编码申请人代办人
□职工医保□居民医保□其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。

现参加的医疗Байду номын сангаас险类型③
□职工医保□居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
梁瑶
与参保人关系
同事
联系电话
67967886-612
联系地址
石家庄市中山路48号华银大厦1005室
邮政编码
050051
申请人签字：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号：河北省石家庄市第号单位编码：10049
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农业□非农业
原参保地经办机构联系地址
原参保地经办机构邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业工作单位（公章）
河北方胜人力资源服务有限公司
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③选填职工医保。
④参保人员信息必须填写详实，漏填、误填产生的后果由本人负责，填写完整后在表格下方签字确认。

基本医疗保险转移申请表新版式（样表）
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填 写）
注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区, 年；
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2
编号：（省份简称）（统筹区名）（年份）（第XXXXXX 号）
申请人（签字）：
新版 申请时间： 年 月 日
②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满
10
选填农业或非农业。

③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定
的连续工龄和工作年限
2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998
年7月至2003年12月
3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件：（必缴段）的连续缴费。

①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份，一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保女满20年；
单位留存。

仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3。

基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
表号：FZYB11302-1 制定：福州市医疗保险管理中心 用人单位全称： 参保人员 信 息 姓 名 联系电话 户籍地址 通信地址及邮编： 通信地址及邮编： 单位保险号：
Байду номын сангаас
身份号证号码
转 入 前 原 1、全称： 参保地医 保经办机 2、全称： 构信息
请仔细阅读相关规定： 1、在本省跨统筹区转移人员，中断时间不超过(含)3个月，应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断期间方可按正常参保 人员享受医保待遇。中断超过3个月的，中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。本人愿意补缴的，以福州市上年度城镇单位在岗 职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费，中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内，按下列办法享受医疗保 险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的，由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的，由统筹基金支付的最高 限额为2万元；24个月以上的，统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的，按正常参保人员享受医保 待遇。本人不愿补缴的，中断缴费前后不视做连续参保，连续参保时间重新计算。 2、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。 3、首次参保人员参保不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部分）;满6个月不 满2年的年度内统筹基金最高支付限额2万元；统筹基金最高支付限额以上、大病补充医疗保险起付线以下的医疗费用全额由个人负担。 4、转移人员办理退休时，累计缴费年限（含视同）满25年，转入地统筹区实际缴费年限需满10年，方可享受退休人员医疗保险待遇。 5、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参保人员转移关系转入 后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。 以上由本人准确填写并已了解上述规定，现申请医疗保险关系转入。 转移申请人： 单位（公章）： 日期： 年 月 日

1 第 2 3
盖章： 年月日
转疗 出保 当险 地机 医构
意 见
盖章：
年月日
转疗 入保 当险 地机 医构
意 见
盖章：
年 月日
职工微机编号：
职工基本医疗保险关系转移表
姓名
用工 形式
身份证号码 干部或工人
单位名称
转 企业微机编
出
号
单
开户银行
位
银行帐号
转 出 单 位 所 在 地
社 会 医 疗 保 险 机 构
全称 开户银行 银行帐号 联系电话
参加工作时间
年月
个人
职工个人
帐户 建立
年 月 上年（月）
第
时间
缴费工资
一
联
单位名称
：
转 入 企业微机编号
转 出
பைடு நூலகம்
单 开户银行
单
位
位
银行帐号
留
存
全
称
转 入 单 位 所 在 地
社 会 医 疗 保 险 机 构
开户银行 银行帐号 联系电话
基本医疗保险金缴纳起止时间 自 年 月至 年 月止共 个月其中中断缴费共 月
转移个人帐户金额合计
（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分￥
转
转
出
入
单
单
位
位
意
意
见
盖章：
见
年 月日
业 注：

申请时间:
年
填写此表后，请同
时代携办带人转另移需人提身供份代
办人身份证复印件
月日
参保单位（章）：
对方医保局（中心）地址: 邮 编：
原参保地医保局 （中心）电话
代办人人员信息（若本人办理，则不需要填写）
姓名
与经办人关系
பைடு நூலகம்
电话
本人自
（请填写外地参保城市名称，如自省保转入请请填
写辽宁省）城市医疗保险关系转入沈阳。
外地参保城市数量为
个（大写），除以上城市外，本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳！
申请人（签字）：
基本医疗保险关系转移接续申请表
（沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理）
姓名 公民身份证号码
户籍地址
原参保地经 办机构名称
性别
年龄 联系电话
户籍类型
原参保地经办机 构行政区划代码
居民 农业 非农业
原参保地医保局（中心）地址及邮政编码
我局接受您的转移申请后，需以邮寄<联系函>的方式与对方医疗局（中心）联系；如需我局邮寄此函，请提供详 细地址，如无法提供则由转移人员负责邮寄）

联系电话
行政区划代码① 邮政编码
申请人信息（若参保人办理，则不需要填写） 姓名 联系地址 申请人（签字) 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 公民身份证号码 与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：豫医保【
】
号 参保人员信息
姓名 社会保障号 户籍地址 联系地址 现参加的基本医疗保险类型
性别 联系电话
年龄
户籍类型①
□居民 □农业□非农业 邮政编码
□台港澳 □外籍
□职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他（请说明） 转出地社会保险经办机构信息

基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

附表2基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

附表3…………………………………………装订线…………………………………………参保（合）凭证凭证号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参保人员转出地经办机构提供附表4参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）参保人员姓名：公民身份号码：性别：经办人（签章）：经办机构（章）：电话：日期：年月日注: 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。

2.医疗保障类型：从以下四项中选择填写一项①职工医保；②居民医保；③其他。

若填写其他，需说明。

3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

4和5.已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。

附表1：基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

1 / 7附表2：参保凭证（第一联黑色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

2 / 7参保凭证（第二联红色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

参保凭证（第三联蓝色样张）3 / 7*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

4 / 7附表3城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。

5 / 7附表4：参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）电话：日期: 年月日注： 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。

2.医疗保险类型：职工医保。

3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编码。

基本医疗保险关系转移接续申请表
编号：
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

基本医疗保险关系转移接续联系函
编号：
:
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

参保人员医疗保险类型变更信息表
（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）
参保人员姓名：公民身份号码：性别：
经办人（签章）：经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注: 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。

2.医疗保障类型：从以下四项中选择填写一项①职工医保；②居民医保；③其他。

若填写其他，需说明。

3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

4和5.已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。

在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额统一在转出本统筹地区时一并予以记录。

基本医疗保险转诊转院申请表（2021 年参考新格式）
姓名 职工单位 居民参保地
性别
社会保障号
联系 电话
转出医疗机构
科别
住院号
床号
申请转外就诊
医疗机
医院名称
构级别
病历摘要、初步诊断及转诊转院原因： 转出定点医院医保科意见：
医师签字：
（盖章）
科主任签字：
经办人签字：
负责人签字：
年
月
日
年月日
医保经办机构意见：
手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料
须加盖医院公章。
2、本表适用于转非联网定点医疗机构参保人员。
Hale Waihona Puke 同意经办人：年
月
日
转入医院协查情况
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：
科别
住院号
经核查，确系参保人员本人住院。
经治医师：
联系电话：
主管护士：
年
月日
身份证复印件粘贴处
转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年月日
注：1、出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收
费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，