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特种设备作业人员考核申请表姓名通信地址学历身份证号申请考核作业种类性别（照片）邮政编码联系电话申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。
安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。
该同志的实习职位是*******。
实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。
同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。
基本具备了*******实际操作水平。
特此证明。
（实习单位印章）****年**月**日感谢您的阅读，祝您生活愉快。
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训证明
注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
2、安全教育和培训证明内容至少应包括：基础知识、专业知识和安全知识。
特种设备作业人员实习证明
注：1、实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责；
2、实习期限见附件安全管理人员、作业人员应具备的基本条件；
3、拟申请取得《特种设备作业人员证》起重机械司机、指挥人员实习经历要求见注1；
4、拟申请取得《特种设备作业人员证》的场（厂）内专用机动车辆司机操作技能方面的安全技术培训经历要求见注2。
