液体复苏与液体反应性评估

因素
器官血流是由动脉循环和静脉循环间的压力差驱动的。MAP与CVP的差值是 器官血流的驱动力。但是当MAP在器官自身调节范围内时，CVP则成了决定 器官和微循环血流量的主要因素。肾脏是最易受静脉压力影响的器官，静脉 压力的增高导致肾包膜下压力增加，引起肾血流量和肾小球滤过率降低。
对于低血压患者经常行快速补液。但是，液体冲击后血流动力学反应通常较 小并且短暂，补液对于低血压、循环休克和无尿的患者可能是一种无效的治 疗方案。
液体反应性并不等同于患者需要补液
大多数健康人群是具有正常液体反应性的，其心室功能处于FrankStarling曲线的上升支，具有超载储备，并不需要通过补液使心功能处于 曲线的平台支来改善心功能。同样，危重病、创伤及接受手术的患者也 不需要将其心功能增强至Frank-Starling曲线的顶点。如果患者对增加前 负荷有反应并可能在补液后获益，那么只需接受补液治疗；也就是说， 需预先评估每次补液的潜在好处和风险。只有当患者的血流动力学能从 不断积累的液体正平衡中获益，并且益处大于风险时，患者可以继续接 受补液治疗。当患者不再具有液体反应性时，不应再继续补液。当患者 的Frank-Starling曲线上移，因动脉压增加的同时伴随尿钠肽和静水压性 水肿的增加，补液的不良反应开始超过益处。
临床表现,胸部影像学检查,CVP,超声都不能作为判断液体反应性的标准
尽管临床体征，如低血压、心动过速、窄脉搏波、皮肤灌注不良和缓慢毛细 血管充盈可能有助于识别灌注不足，但这些体征不能确定患者的容量状态或 液体反应性。CVP或液体冲击后CVP变化在预测患者容量反应性方面不再精确， 因此应当摒弃。补液后平均动脉压MAP的变化在判断液体反应性方面同样不 够精准。尽管采用超声评估下腔静脉及其呼吸变异度是被广泛推荐使用的评 估液体反应性的方法，但同CVP一样不够准确。超声心动图在评估容量状态和 液体反应性方面作用有限。

钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。

林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。

尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。

”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。

在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。

面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。

给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。

根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。

三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。

容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。

我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。

如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。

液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。

监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。

那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。

液体反应性阳性不意味着要输液治疗。

据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。

在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。

2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。

如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。

3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。

通常来讲，动态指标要优于静态指标。

4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。

PPV是动态指标。

使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。

当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。

PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。

5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。

SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。

依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。

其预测准确性高，是个非常不错的指标。

6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。

液体反应性和容量复苏的六原则非常好The following text is amended on 12 November 2020.液体反应性和容量复苏的六原则容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。

70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。

通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。

这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。

然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。

最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。

这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。

如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。

1、液体反应性：液体复苏的基石从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。

如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。

仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。

在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。