液体复苏的临床应用研究

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限制性液体复苏(LFR)在抢救多发伤创伤失血性休克的临床应用

作者：鲁玄 唐祁 李峰

来源：《医学信息》2014年第15期

摘要：目的探讨限制性液体复苏（LFR）在抢救多发伤创伤失血性休克的效果。方法随机抽选我院收治的76例多发伤创伤失血性休克患者，分为对照组（n=37例，采用积极液体复苏（AFR）抢救休克）和观察组（n=39例，应用LFR抢救失血性休克），比较两组患者输液量、乳酸值、并发症、死亡率及（PT、APTT、Hb、HCT、BE）等实验室指标的变化。结果观察组患者复苏后PT、APTT、Hb、HCT、BE等实验室指标的改善程度显著高于对照组（P

关键词：多发伤创伤；液体复苏；乳酸值；失血性休克

创伤失血性休克（HTS）是临床常见的危急综合征，随着近代全球交通业及工业的发展，每年大约有20%的创伤患者因未及时予以救治而死亡[1]。传统对HTS的抢救治疗，多主张予以积极、大量的液体复苏模式，使患者的有效循环血容量快速恢复，但是此类复苏模式患者的并发症发生几率及死亡率仍居高不下。随着近年来对休克病理、生理、防治以及组织、体液、氧代谢的不断深入研究，提出了LFR的新概念[2]。本研究现抽选76例多发伤HTS患者，观察采用AFR抢救和应用LFR抢救失血性休克的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 抽选我院在2011年3月~2013年9月收治的76例多发伤创伤失血性休克患者，皆符合创伤评分AIS-85标准，损伤AIS评分均>3分，从受伤至复苏抢救时间为9 min~5.5

h，根据复苏模式的不同分为对照组（n=37例）和观察组（n=39例）。对照组：男23例，女14例，年龄15~66岁，平均(39.35±15.27)岁；致伤原因: 坠落伤6例、车祸事故伤15例、挤压伤5例、刀伤11例；多发伤以肝、脾破裂为主者11例，以骨折为主者9例，以胸部创伤为主者17例；休克程度：轻度12例、中度19例、重度6例。观察组：男23例，女15例，年龄15~67岁，平均(39.42±15.33)岁；致伤原因: 坠落伤6例、车祸事故伤16例、挤压伤5例、刀伤12例；多发伤以肝、脾破裂为主者12例，以骨折为主者10例，以胸部创伤为主者17例；休克程度：轻度12例、中度20例、重度7例。两组在性别、休克程度、年龄、致伤原因、创伤部位及严重程度上比较差异无显著性（P＞0.05）。

第２３卷４期　３２４　２ｏ１７年７月　天津医科大学学报　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｔｉａｎｊｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｖ０ｌ＿２３．Ｎｏ．４　Ｊｕ１．２Ｏ１７　

文章编号１００６—８　１４７（２０１７）０４—０３２４—０３　

脓毒性休克限制性液体复苏的临床研究　

齐颖。陈兵　

（天津医科大学第二医院ＩＣＵ，天津３００２１１）　

摘要目的：探讨限制性液体复苏容量对脓毒性休克的治疗意义。方法：将６５例脓毒性休克患者随机分为２组：治疗组３５例，　其入院后２４　ｈ及７２　ｈ为显性液体平衡；对照组３０例，其入院后２４　ｈ及７２　ｈ显性液体正平衡。所有入选患者均于入院后行脉　波指示剂连续心排量（ＰＩＣＣＯ）监测。比较两组患者病死率的差异及治疗组中存活组及死亡组胸内血容量指数（ＩＴＢＩ）、血管外　肺水指数（ＥＬＷＩ）。结果：治疗组患者死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。治疗组患者液体显性平衡量显著低　

于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。治疗组中存活组和死亡组比较ＩＴＢＩ无差异，ＥＬＷＩ在１６　ｈ后死亡组显著高于存活组　（Ｐ＜０．０５）。结论：脓毒性休克患者限制性液体复苏可以降低病死率。　关键词脓毒症；限制性液体复苏；脓毒性休克；脉波指示剂连续心排量　中图分类号Ｒ６３１　文献标志码Ａ　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　

Ｑ１　Ｙｉｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｂｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｊｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ　３００２　１　１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｉｘｔｙ—ｆｉｖｅ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔＷＯ　ｇｒｏｕｐｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３５），ａｆｔｅｒ　ｖｉｓｉｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｏｍｉｎａｎｔ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　２４　ｈ　ａｎｄ　７２　ｈ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　＝３０），ａｆｔｅｒ　ｖｉｓｉｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｈａｄ　ａ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｄｏｍｉｎａｎｔ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　２４　ｈ　ａｎｄ　７２　ｈ．Ａｌｌ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＰＩＣＣＯ．Ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ＩＴＢＩ，ＥＬＷＩ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ａｌｓｏ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｒＰ＜０．Ｏ１）．Ｔｈｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｖｏｌｕｍｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　

限制性液体复苏在创伤性休克中的应用研究

目的随着交通负荷及国民车辆使用数量的急增及工业化进程的加速，严重创伤患者也呈急速增长态势。本文就限制性液体复苏在创伤性休克中的应用做出相应研究分析。方法首先本文针对限制性液体复苏给出了详尽的概念，而后进一步通过动物实验的研究、临床研究及临床应用的研究得出结果，并在最后给出在此方面有待解决的问题，为本研究方向指明继续前进的目标。结果限制性液体复苏应于出血未控制的创伤性休克病人将获得更好的全面效果。结论虽然对限制性液体复苏在出血未控制的创伤性休克病人治疗中的应用达成了一定的共识，但对它的研究和认识仍停在比较肤浅的层面，将有待于我们继续探究。

标签：限制性液体复苏创伤性休克应用研究

创伤性休克（traumaticshock）见于严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等，引起血液或血浆丢失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，可导致低血容量。由于创伤性休克也属于低血容量休克，最有效地治疗方法就是合理的液体复苏。据资料显示，我国每年死于创伤的总人数达70万人，伤者达数百万人，创伤已成为我国人口的第4位死因。以往对于严重创伤病人的救治，尤其对出血未控制的创伤失血性休克患者，是早期充分液体复苏，还是限制性液体复苏，在相当长一段时间内存在争议。所以本文在此做这一相关论题的研究分析。

1限制性液体复苏的相关理论

限制性液体复苏（LimitedResuscitation）又称低血压性液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，此点既可液体复苏相对恰当的恢复组织器官的灌注，又可不至过分扰乱机体的代偿机制及内环境。Beckell，Stern等人提出限制性液体复苏的概念，宣告了对限制性液体复苏真正探索的开始。其有别于传统的治疗即充分性液体复苏（AggressiveResuscitation）（短时间内充分补液，恢复有效循环血容量，并使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展），并逐渐显出其优越性，即随着对病理生理研究的不断深入，据研究：有活动性出血存在的情况下，大量液体输注会引起血流加快、血压增高、小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始；并且在血压恢复后，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，出血增加；输入的液体降低了血液的黏稠度，同样会增加出血量。而相反限制性液体复苏是通过少量液体复苏维持适当较低的血压和组织器官灌注，就可以减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱機体代偿机制和内环境，从而提高存活率，在此意义上充分显出其优越性。

河南外科学杂志２ＯＯ８年３月第ｌ４卷第２期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹＭａｒ．２００８，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２　

限制性液体复苏治疗失血性休克的临床研究　吴耀禄　郭　峰　刘晓刚　梅乐园　白忠学　艾剑锋　１．延安大学附属医院普外科（陕西延安７１６０００）；２．陕西省榆林市第一医院普外科　・　ｌ　・　

・论著・　

【摘要】目的探讨失血性休克早期限制性液体复苏的临床意义。方法分析我院６ｏ例未控制失血性休克的液　体复苏方法，比较常规液体组（ｎ＝３ｏ）与限制性液体复苏组（ｎ＝３ｏ）两种方法的治愈率、病死率及实验室指标血红蛋白　（ＨＢＧ）、红细胞压积（Ｈｃｒ）、血小板（ＰＥＴ）、凝血酶原时间（ｅｒ）的结果。结果　常规组输液量（２　９８０±５６４）ｍｌ，治愈率　６６．７％、病死率３３．３％，限制性组输液量（１　９８０±３０２）ｍｌ，治愈率９０．０％、病死率１０．０％，两组问差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５），ＨＢＧ、ＨＣＴ、ＰＬＴ、ＰＩ１的比较，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。结论　高渗液早期限制性液体复苏可提高治　愈率，降低病死率，与常规复苏组比较不致于扰乱机体代偿机制及内环境。　【关键词】失血性休克；限制性液体复苏　Ｌｉｍｉｔｅｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｌｌｎｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ＩＶＵ　Ｙａｏｌｕ　，ＧＵＯ　Ｆｅｎｇ　，　Ｘｉａｏｇａｎｇ　，ＭＥＩ￡　怕ｎ　，　ＢＡＩ　Ｚｈｏｎｇｘｕｅ　，ＡＩ　．１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ａｌｆｉｔｉｏｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＹｏｎ’帆Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙｏｎ’帆７１６０００，Ｓｈａｎｘｉ；　２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙｕｌｉｎ　ｉｎ　Ｓｈａｎｘｉ　Ｐｒｏｕｉｎｃｅ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｉｘｔｙｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅＦｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ＣｌＵｅ’ｒａｔｅ，ｍｏｒｔａｌ￣ｒａｔｅ　ａｎｄ　ＨＢＧ，ＨＣＴ，ＰＬＴ，ＰＴ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｒｅｇｕｌａｒｆｌｕｉ￣ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　（ｎ＝３ｏ）　Ｚ　ｒｅｓｕｓｃ／ｔｏｃ／ｏｎ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３ｏ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｖｅｒａｇｅ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｑｕａｎｔｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｒｅｇｕｌａｒｆｌ￣ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　（２　９８０±５６４）ｍ／．Ｃｕｒｅ　ｒａｃｅ伽６６．７％，　ｒａｔｅ嬲３３．３％．Ａｖｅｒａｇｅ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｑｕａｎｔｉｔｉｅｓ　ｏｆｌｉｍｉｔｅｄ　ｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　（１　９８０±３ｏ２）ｒｒｄ．Ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ伽９０．０％，ｍｏｎｏｌ￣ｙ　ｒａｔｅ嬲１０．０％．ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ＨＣＴ，Ｐ　，ＰＴｗｅｒｅ　ｍｕｃｈ　ｓ　一　棚　（Ｐ＜０．０１），ｔｈｅｒｅ伽ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　，加　ｒａｔｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ舭ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｈ￣ｉｏｎ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　Ｏｎ，删懈ｓｈｏｃｋ咖咖　ｅ　ｒｅｄｕｃｅ　ｒａｔｅ．Ｉｔ　ｓｈｏｗｓ　ｔｈａｔ　Ｚ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｃ帆ａｌｌｅｖｉｏｃｅ舭ａｃｉｄ—ｉｎｔｏｘｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｓ加　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｅｒｗｉｒｏｎｍｅｎｔ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｉｔｅｍｏｓｒｈｏｇｉｃ　ｓｈｏｃｋ；Ｌｉｍｉｔｅｄ．，ｚ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　对出血性休克的病人，传统以大量的液体输入为复苏的基　本原则，研究表明其不利于血压的维持，反而会造成出血量及病　死率的增加。因此，国内外学者渐采用限制性液体复苏方案，其　可使机体的代偿机制和液体复苏作用都得到充分发挥，从而改　善预后。并取得了满意的疗效［１　３，我们通过对６ｏ例失血性休克　病人进行限制性液体复苏，临床疗效满意，现报告如下。　１资料与方法　１．１病例选择：①失血性休克，院外输液少于５００　ｍｌ者；　②收缩压＜９０　ｒｎｌ＇ｎ　Ｈｇ，脉压＜２０　ｒｎｌ＇ｎ　Ｈｇ（１　Ｉ砌Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ）；　③休克指数介于１．０—２．０。　１．２一般资料：患者共６ｏ例，男４９例，女１１例。年龄　ｌ７—６ｏ岁，平均３２岁。其中开放性损伤ｌ０例，闭合性损伤５０　例；坠落伤５例，挤压伤２例，刀刺伤４例，其他２例。均经手术　证实术前有未能控制的出血。脾破裂２８例，肝破裂ｌ４例，胃破　裂５例，胰腺断裂２例，肠系膜血管撕裂９例，胃网膜血管损伤　２例。胸腹联合伤４例、四肢骨折ｌ０例，轻型颅脑损伤５例，骨　盆骨折３例，腹膜后血肿３例，膀胱破裂１例。将６ｏ例患者随　机分为限制性液体复苏组（实验组）３０例和常规复苏组（对照　组）３Ｏ例。　１．３救治方法：休克的诊断标准依据《外科学》（第６　版）Ｌ２　Ｊ休克诊断全组病人均进行快速初步伤情评估后，依据国　际创伤复苏ＡＢＣ原则。①保持气道通畅，清除呼吸道分泌物、　吸痰。②维持良好呼吸、吸氧等。③维持循环系统，均建立两　路外周较大静脉通路，均为套管针，同时抽血行常规及生化检　验及配血等检查。④施行紧急确定性手术，在系统查体及再次　伤情评估后均在３０—６０　ｍｉｎ内开始手术。均进行心电监护、监　测血压及血氧饱和度，及创面包扎止血，救治同时均给予血凝　酶静推及肌注１　ｋＵ。实验组一路静脉输入７．５％氯化钠，４　ｍｌ／ｋｇ决速输入后，７０６代血浆输入，收缩压≥７０　ｒｎｌ＇ｎ　Ｈｇ减慢输　液速度。对照组一路输入平衡盐及７０６代血浆，两者按３：１输　入，收缩压≥９０　ｒｎｌ＇ｎ　Ｈｇ时减慢输液速度，两组另一路均输入必　要抢救药品及止血、抗酸、激素、血管活性药品等。　１．４统计学方法：系用ＳＰＳＳ１０．０统计软件，计量资料以均　数±标准差（贾±ｓ）表示，结果采用ｔ检验，计数资料采用　检　验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果・　２．１两组患者性别、损伤程度、休克程度及开始复苏时间　差异均无统计学意义（Ｐ均＞０．０５），具有可比性。见表１。　２．２两组患者输液情况及病死率比较：见表２。　表１　两组患者创伤情况及复苏开始时间比较