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154智慧健康Smart Healthcare2021年1月第7卷第1期No.7 roll up No. 1 Issue, January, 2021健康科学-健康管理慝学D01:10.19335/ki.2096-1219.2021.01.057一例乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后腹部切口愈合不良患者的护理查言，曾明秀(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082)摘要：总结1例乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后发生伤口愈合不良的处理经验，该个案为患者肠癌术后腹壁感染致切口愈合不良，切口两端各一处伤口，分别形成窦道逐渐皮下组织贯通，伴有大量恶臭脓液渗出为特点，针 对患者伤口进行全面评估、遵循T IM E原则理论，综合运用伤口护理方法；局部采用锐器清创、造口袋管理伤口渗液，使用新型敷料优拓S S D填塞保持引流通畅、抗感染；同时给予营养饮食指导促进伤口愈合，历时42d患者 伤口顶端闭合，窦道内肉芽填充，护理效果满意。
关键词：乙状结肠癌肿瘤穿孔术；腹部切口；愈合不良；伤口护理本文引用格式：查言，曾明秀.一例乙状结肠癌伴肿瘤穿孔术后腹部切口愈合不良患者的护理⑴.智慧健康，2021,7(1):154-156.Nursing Care of A Patient with Sigmoid Colon Cancer Accompaniedby Perforation of Tumors and Poor Healing of Abdominal IncisionZHA Yan, ZENG Ming-xiu*(Shanghai TCM- Integrated Hospital, Shanghai University of TCM, Shanghai 200082) ABSTRACT: To summarize the experience in the treatment of a case of sigm oid colon cancer with tumorperforation, which was caused by infection of abdominal wall after operation, with a wound at both ends of the incision, forming sinuses and gradually penetrating subcutaneous tissue, accompanied by a large amount of malodorous pus exudation, According to the theory of time principle, comprehensive application of wound care methods was carried out for patients' wounds. Sharp instruments were used for debridement and pocket making for management of wound exudate. A new type of dressing was used to maintain smooth drainage and anti infection. At the same time, nutritional diet guidance was given to promote wound healing. After 42 days, the top of the wound was closed and the granulation in the sinus was filled. The nursing effect was satisfactory.KEY WORDS: Perforation of sigmoid colon cancer; Abdominal incision; Poor healing; Wound care〇引言乙状结肠癌根治术在临床上是常见的一种外科 手术，术后切口感染是常见术后并发症之一。
B超诊断乙状结肠癌1例
杨晓梅;李江
【期刊名称】《贵州医药》
【年(卷),期】2006(30)5
【摘要】患者男，46岁。
左下腹包块30天入院。
近一年来，排便次数增多，腹痛，腹胀，消瘦，乏力，经中西药治疗无效。
查体：T37．2℃，P72次／min，R、BP正常，心肺未见异常；腹平软无压痛，左侧腹扪及7cm×6cm×2cm大小之包块，质硬，有一定的活动度，边界清。
超声检查：于左侧腹脾曲下探及
90mm×85mm×63mm不均质的低回声团块，边界欠清，形态不规则，内部光点不均匀，结肠管壁可见粘膜中断现象。
【总页数】1页(P401-401)
【作者】杨晓梅;李江
【作者单位】贵阳市南明区医院,550002;贵阳市南明区医院,550002
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3+5
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5.B超诊断乙状结肠癌并乙状结肠膀胱瘘1例 [J], 王燕琴[1];房世保[2]
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巨大乙状结肠癌一例报告
张桥林;胡铁头
【期刊名称】《武警医学》
【年(卷),期】1991(000)001
【摘要】乙状结肠癌并发慢性或急性肠梗阻屡见不鲜,而巨大乙状结肠癌无肠梗阻和明显粘液血便史文献报道较少,我院30多年来仅遇一例,现报告如下: 患者刘某:女性、68岁,因排便异常5个月,发现左下腹肿块二个月余,于1988年2月21日入院。
患者于1987年10月开始反复
【总页数】1页(P55-55)
【作者】张桥林;胡铁头
【作者单位】[1]广东总队医院外一科;[2]广东总队医院外一科
【正文语种】中文
【中图分类】R82
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乙状结肠癌张XX，女，38岁。
2010年11月26日就诊。
患者因便血于2010年11月诊断为乙状结肠癌，并于2010年11月12日手术切除。
病理证实为乙状结肠腺癌，已侵润至右侧输卵管、阔韧带、子宫角，与膀胱有癌性粘连。
乙状结肠的肠系膜、后腹膜，肠系膜下动脉附近均有淋巴结肿大，为癌转移。
肝左叶有结节、镰状韧带处也有结节，也为癌肿转移。
虽经手术切除原发病灶，但已为晚期。
手术后即延余诊治，当时一般情况甚差，消瘦明显，乏力，胃纳减退，大便时结时溏，有时腹痛，刻诊：无黄疸，亦无腹水，肝肿大不明显，也未及明显腹部肿块。
苔薄，舌质稍淡，脉软滑不数。
根据以上情况，虽然已有多处转移，但原发癌灶已做根治，目前表现，辨证当以脾虚为主。
治亦从健脾为好。
所谓“病气大退，正气未复，当补脾”。
处方：潞党参、移山参、焦白术、云茯苓、炙黄芪、八月札、湘力曲、炒谷芽、炒麦芽、生山楂、猫人参、猫爪草、楮实子等。
一日一剂，水煎服。
并以消导药佐以健脾。
考虑到在淋巴结、肝区尚有转移灶，酌用软坚散结之品。
用醋鳖甲、鸡内金，有时加用石燕。
以上几味软坚散结药，不伤正气，对病体无妨。
15剂后，症状都渐减轻。
4个月后，体重渐增，全身情况明显好转，别无所苦。
2年后，B型超声波复查时，疑右下腹有癌肿复发。
仍以上方加减，半年后再复查，转为阴性。
其后，仍用上方加减至今已5年，无癌肿复发、转移迹象。
按：本例乙状结肠癌，按Dukes改良分期，已属D期，据报道，DukeSD的五年生存率，不到2％，而本例生存已5年。
本医用中药治疗DukesC及D的病例，五年生存率可达40％以上，可以说明中医中药的效果。
结肠癌晚期而不能切除，单用中药效果不佳。
除服用中药外，还可采用中药灌肠的方法，对控制局部癌肿，改善症状有益。
最好是把原发灶切除，再应用中药、效果就好得多。
中药除健脾益气外，还可根据不同情况，适当加入凤尾草、刺猬皮，泽漆之类。
如大便不畅，可以用生大黄。
有不完全性肠梗阻，除健脾外，还可以四磨饮加减，加用乌药、沉香、大腹皮或摈榔、降香之类。
1例结肠癌术后肠造口皮肤黏膜分离患者的护理造口皮肤黏膜分离是肠造口并发症之一，多发生在术后 1 周内，主要是由于各种原因导致肠造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离，并留下一个开放性的创面[1] 。
我院于2015年1月收治了1例肠梗阻患者，行急诊手术，术后第6天发现肠造口皮肤黏膜分离、皮下脓肿。
针对患者个体情况，确定治疗方案，效果良好，现将护理体会报道如下。
【关键词】结肠癌、造口皮肤黏膜分离、护理、个案1 病例介绍患者女性，60岁，2015年1月20日因“腹痛腹胀、肛门停止排气及排便10天”入院，完善检查后诊断肠梗阻，当日急诊在全麻下行乙状结肠癌根治术+降结肠造口术+肠减压术，术后诊断：乙状结肠癌并梗阻。
组织病检结果：乙状结肠黏膜黏液腺癌。
病理分期：Ⅲ期，T4aN1cM0。
实验室检查结果：钾 3.21mmol/L，白蛋白29.1g/L。
术后第6天常规更换造口袋时发现造口10点钟方向有一包块，触之疼痛，造口周围皮肤发红，造口与皮肤衔接处异常红肿，考虑脓肿形成，拆线后发现造口6～12点钟方向皮肤黏膜分离，探入棉签上可见脓液。
予脓腔清洗、清除黄色坏死组织，选择合适的敷料引流；造口周围皮肤处选用造口附件产品保护皮肤等处理；至术后11天引流量显著减少，达到出院标准，出院后在门诊随访换药。
术后22天皮肤黏膜分离处完全愈合。
2 护理2.1 评估2.11 肠造口评估正常肠造口微凸、红色、有光泽，肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密，肠造口周围皮肤完整，颜色与正常皮肤相同[2]。
该患者系降结肠单腔造口，造口形状不规则，大小为50mm×38mm，高于皮肤约0.5cm，颜色红润，有光泽，轻度水肿。
排便形状为不成形稀便。
肠造口6～12点方向皮肤与黏膜分离，其中8～11点钟方向可扪及一大小约2×3cm大小包块，质软，周围皮肤发红，皮温升高，有波动感，患者疼痛程度采用数字化量表评分，为4分。
2.12 营养风险筛查由于有营养风险比无营养风险的患者临床结局更多（如增加住院时间、感染发生率、病死率）[3]。
为了配合造口治疗，我们运用NRS2002筛查工具对该患者进行营养风险筛查，以便及时调整营养治疗方案。
经评估，该患者营养状态受损情况3分、疾病严重程度2分、年龄0分，总分为5分。
NRS2002总评分≥3 分(NRS 阳性)，表明患者存在营养风险，应给予营养支持治疗。
2.13 心理评估患者急诊入院手术，术后诊断为结肠癌，并行造口术，术后早期患者难以接受疾病和身体形象的改变，加之治疗所带来的经济负担使患者心理负担重、悲观消极，还未适应造口存在，即出现皮肤黏膜分离，使用医院焦虑抑郁量表进行评分，为16分，心理焦虑抑郁。
2.2 处理2.21 造口黏膜分离处理第1次换药，拆除造口6～12点钟方向的缝线，可见6～12点钟方向全部分离，生理盐水清洗分离处，用头皮针（剪去针头）连接20ml空针用生理盐水手动加压冲洗脓腔，浸泡1分钟后用纱布吸干，可见75%腐肉，25%肉芽，深度为1-3cm。
采用保守性锐器清创法 [4]去除创面坏死组织，注意动作轻柔，避免损伤肠管。
考虑分离处创面感染，选择爱康肤银离子填充至分离最深处。
外层用防漏膏保护隔离，避免排泄物渗漏到分离处，加重感染。
选择佩戴一件式造口袋，渗漏时随时更换。
处理第2日，患者主诉疼痛明显减轻，评分为2分。
造口袋内可见约100ml脓性渗液，伴腥臭味；揭除造口袋，6～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为1-3cm，可见50%腐肉，50%肉芽，继续同前冲洗脓腔。
生理盐水纱布引流条较之其他湿性愈合敷料更为经济，方便取出，且具有占位性，可以有效避免排泄物渗漏至分离处，选用生理盐水纱布条开放式引流分离处渗液。
为便于更换引流条，减少因反复揭除造口底盘对周围皮肤的刺激，减轻患者经济负担和护理工作量，我们选用两件式造口袋，将分离处相对应的底盘位置稍剪大3mm。
更换原则：每天更换一次纱布条。
处理第4日，渗液减少，改两天更换一次纱布条，渗漏时及时更换造口袋。
换药第6天，患者未诉疼痛。
揭除造口底盘，生理盐水清洗后，可见100%红色肉芽组织，触之易出血，造口周围皮肤颜色正常。
6～8点钟方向已经基本愈合，8～12点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为0.5-1cm，少量渗液。
选用造口粉和防漏膏保护造口周围皮肤。
换药第7天，患者出院，予指导患者和家属更换造口袋和纱布引流条流程，以便正确的家庭护理。
出院第5天门诊随访，造口仅剩8～10点钟方向分离，深度为0.5cm,换药方法同上。
出院第10天门诊随访，造口分离处已完全愈合。
从发现皮肤黏膜分离至完全愈合，共用时17天。
2.22 心理护理术后早期因不能接受身体形象改变，患者情绪低落。
消极情绪能造成个体心理紧张，降低人体的抗感染能力，影响机体免疫系统功能[5]，积极情绪能使人释放这种心理紧张，使人保持健康和充满活力，提高主观幸福感，促进身体健康[6]。
术后第3天，造口治疗师（ET）床旁讲解造口相关知识，示范更换造口袋流程，鼓励患者触摸造口，让患者逐渐接受造口。
术后第5天，参加科室组织的造口联谊会，邀请造口患者示范如何更换造口袋，由ET讲解常见造口并发症、日常护理及如何使用、购买及储存造口产品，让患者和家属之间相互交流，消除负面情绪。
患者发生皮肤黏膜分离后，情绪焦虑，采用同伴教育[7]开导患者，让造口恢复较好的患者与其进行分享交流，告知患者及家属造口是临时性的，待肠功能恢复较好时，可进行还纳，给予患者希望。
并让家属明白在造口还纳之前，患者仍能够正常的工作和生活。
通过耐心解释造口分离原因，告知后续治疗方法及治疗预期，让患者及家属树立信心，配合治疗。
患者出院时焦虑抑郁评分是7分。
2.23 营养支持大肠癌患者因肠道功能异常、肿瘤消耗等因素，术前常存在营养风险[8]。
为使病人得到适当的营养支持，在术后早期，根据医嘱进行静脉营养支持，患者留置CVC，医嘱予静脉输注卡文、白蛋白等治疗。
输注卡文时，为防止堵管，输注前后用20ml生理盐水脉压冲管；两个接头交叉使用，避免血凝。
白蛋白在输入一定能量之后输注，输注前后冲管。
保持管道在位通畅；更换贴膜2次/周。
术后第2天患者排气，医嘱予进食。
告知患者饮少量水，观察是否腹痛腹胀，若无不适，可逐渐加量。
逐步向流质饮食，半流质，普食过渡。
术后第5天，医嘱予口服营养粉，补充营养。
告知患者配置营养粉的方法：碗中加入200ml温开水，缓慢搅拌下加入一袋营养粉，搅拌直到完全溶解。
患者未出现不耐受情况，予每日服用三次。
患者低钾，医嘱予摄入10%氯化钾口服液，每天2次，每次20ml。
口服氯化钾时可能出现胃肠道症状，告知患者服钾时应用温开水稀释，并于饭后服用。
经营养支持治疗后，患者钾和白蛋白分别上升至3.6 mmol/L 和45g/L。
3 出院指导3.1饮食指导肠造口术后原则上无需忌口，每日应摄入适量的新鲜蔬菜、水果，蔬菜应现炒现吃。
大便成型后进食适量的膳食纤维，预防便秘。
三餐要按时，进食不宜过快，养成细嚼慢咽的习惯。
不吃或少吃烟熏、油炸、烘烤及腌制的食物。
少吃辛辣刺激性食物，少吃动物脂肪，做到食物搭配比例恰当合理，营养均衡。
患者低钾，可适量吃香蕉、菠菜等含钾高的食物，并定时复查电解质。
3.2 锻炼患者肠造口系临时性，六个月后待肠道功能恢复良好后，需行造口还纳术。
患者术后肛门括约肌功能虽存在，但为避免排便反射和自主控便能力下降，导致肛门废用，需预防性行盆底肌功能锻炼。
方法为：吸气时肛门用力内吸上提，边吸气边维持紧缩肛门20 s，呼气时放松20 s 为1 次，10 次/组，3 组/d[9]。
肠造口与周围腹壁的组织愈合，易产生瘢痕性收缩引起结肠造瘘口狭窄，告知患者应定期用手指或扩张器扩张造口，每周2～3次，每次3～5分钟，如发现大便变细及排便困难，及时来院就诊。
采用两件式凸面底盘，配上腰带预防造口回缩。
患者爱好舞蹈，鼓励参加社交活动，锻炼身体、愉悦身心。
告知患者应定时门诊随访，时间为术后1个月、3个月、6个月。
4 小结本例患者年龄偏大，营养状况较差，造口处皮肤黏膜分离情况严重，患者心理负担沉重，需深入细致地做好心理护理，由浅入深地讲解疾病知识，确保患者及家属以良好的心态及行为配合治疗，同时针对性进行护理干预。
在造口护理过程中，需注意鉴别诊断是否发生造口旁瘘，应与医生及时沟通，排除造口旁瘘，以确定治疗方案。
患者为急诊手术，常规术前肠道准备不充分，术后感染发生率高，术后早期需密切观察造口及其周围皮肤情况，如有异常及时处理。
近年来，临床广泛应用新型伤口敷料，虽然伤口愈合时间缩短，但费用也随之增加，我们将新型敷料和传统敷料相结合，灵活运用各敷料特性，既缩短了住院时间，减少住院费用，减轻患者负担，并进一步提高患者的满意度。
参考文献[1] 施婕,罗比可,刘琳.41例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理[J].中华护理杂志,2011,46(3):243-244.[2] 赵艳芳,高焕新,彭碧娥等.1例回肠造口皮肤黏膜分离合并腹部切口深层感染患者的护理[J].护理学报,2013,20（11B）:50-51.[3] 张广平,徐鹏远.营养风险筛查、营养干预对临床结局的影响及意义[J].基层医学坛,2011,15:308-309[4] 蒋琪霞李晓华.清创方法及其关键技术的研究进展[J].中华护理杂志,2009,11(44),1045-1047.[5] 李雪梅,徐艳丽.肠造口并发皮肤黏膜分离的护理进展[J].临床护理杂志,2013,12(6):53-55.[6] 牛力,刘燕.积极情绪相关研究现状[J].现代医药卫生,2013,29(4):555-557.[7] 水小芳,陆卫芬,周颖新等.同伴教育对稳定期COPD患者长期家庭氧疗依从性的影响[J].护理学杂志.2014,29(19):4-7.[8] 李卡,何凌霄,习鹭等.不同部位的大肠癌患者术前营养风险筛查[J].中国实用护理杂志.2010,26(10):1-3.[9] 徐慧,谢玲女,刘炳炳.96 例低位直肠癌保护性回肠造口回纳术患者的护理[J].护理学报.2013,20(9A):48-50.（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
