超声定位的下肢神经阻滞

超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的麻醉应用王俊华;朱国栋;芮鹏飞【摘要】目的分析超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的麻醉应用效果.方法选择我院自2015年9月—2017年9月收治的行膝关节镜手术的50例患者,将其随机分为2组,对照组和观察组,每组25例.对照组患者给予腰硬联合麻醉,观察组给予股神经联合坐骨神经阻滞,对比两组患者麻醉效果及不良反应.结果两组患者镇痛效果相当,P>0.05;观察组患者血流动力学稳定优于对照组,不良反应发生率低于对照组,P<0.05.结论给予膝关节镜手术超声引导下肢神经阻滞有较好的麻醉效果,不良反应发生少.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2017(009)028【总页数】2页(P32-33)【关键词】超声引导;下肢神经阻滞;膝关节镜手术【作者】王俊华;朱国栋;芮鹏飞【作者单位】江苏省人民医院溧阳分院麻醉科,江苏溧阳 213300;江苏省人民医院溧阳分院麻醉科,江苏溧阳 213300;江苏省人民医院溧阳分院麻醉科,江苏溧阳213300【正文语种】中文【中图分类】R614对于下肢髋关节以下的手术，如膝关节镜手术，过去麻醉方式多采用椎管内麻醉；虽然镇痛效果确切，但是术后常会出现尿潴留、头晕、恶心呕吐等不良反应，增加了患者的不适感。

近年来超声可视化技术在下肢神经阻滞中逐渐开始应用，该方式定位神经准确性高，镇痛效果较好，操作安全性较高，在术后利于恢复，且很少出现恶心呕吐及头痛等并发症[1-2]，为探求具体疗效，现选择我院50例膝关节镜患者作为研究对象，报道如下。

选择我院2015年9月—2017年9月收治的行膝关节镜手术的50例患者，将其随机分为2组，对照组和观察组，每组25例。

对照组，男14例，女11例，年龄为22～68岁，平均年龄为（44.93±23.08）岁；观察组，男13例，女12例，年龄为23～67岁，平均年龄为（45.02±22.97）岁，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义，P＞0.05。

经与血管损伤，利于减少出血量，同时降低手术风险，安全性有保障，且剑突下入路可对双侧胸腔探查，并同期对双侧病变进行处理，优化经肋间入路手术的单侧胸腔操作不足之处,减少手术切口，减轻手术创伤,从而促进术后康复叫因此,较经肋间胸腔镜前纵隔肿物切除术，经剑突下入路胸腔镜病灶切除术可减少出血量、引流量,缩短住院时间与拔管时间，并减轻术后疼痛度，同时确保手术安全性。

笔者结合本研究中问题对经剑突下入路胸腔镜病灶切除术临床注意事项予以总结，具体如下:①剑突下入路胸腔镜手术操作空间相对较小,在应用中需加长腔镜器械,从而对于术者要求相对较高，同时手术风险随之提高，要求术者需具备丰富胸腔镜手术的操作经验，同时对相应结构与毗邻组织之间关系非常熟悉;②于胸膜、肺门处操作较为困难，一旦大出血，较难止血;③实施左侧胸腔相应操作时，器械易影响心脏,增加术中或术后并发症发生风险。

综上，与经肋间胸腔镜前纵隔肿物切除术对比，前纵隔肿瘤患者接受经剑突下入路胸腔镜病灶切除术治疗,可减低术中出血量及术后引流量，利于术后恢复，缓解术后疼痛，同时保障安全性。

参考文献［1］王伟，杜宁，刘嘉文，等.电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术中膈神经保护的临床效果［］.山东医药,2017,5768）:97-98.［］李仁鹏，黎琰，胡文滕，等.截石位经剑突下入路与侧卧位经肋间入路胸腔镜下前纵隔肿物切除术的临床分析J］.中国胸心血管外科临床杂志，20员9，2662）:员7员-员员75.3］章恒，简俊岭,王起奎，等•胸腔镜手术和开胸手术治疗纵隔肿瘤的对比研究J］.临床肺科杂志,2018,236）:1593-1595.4］王庆淮，谭宁•经肋间VATS手术与常规手术治疗原发性纵隔肿瘤的效果比较现代肿瘤医学,2019,2761）:3824-3827. 5］任占良，张卫锋，张泳，等•经剑突下切口入路胸腔镜手术治疗 前纵隔肿瘤的临床体会J］.腹腔镜外科杂志,2019,2462）：889-893.收稿日期:2020-09-15）超声引导下神经阻滞应用于下肢骨科手术中的优势评价张忠慧下肢骨折治疗的目的不仅要确保负重稳定性，还要求恢复后运动的无痛性，而术中麻醉方式的选择对手术近远期疗效影响较大。

超声引导下神经阻滞麻醉 ,你知道吗 ?我们会经常被问到：“医生，我明天手术全麻还是半麻？”其实，除了众人口中的全麻、“半麻”之外，还有一种特殊的麻醉方式那就是神经阻滞麻醉。

随着医疗技术进步麻醉药物不断更新，新型的麻醉方式层出不穷，超声引导下神经阻滞麻醉就是其中一种。

什么是神经阻滞麻醉？有哪些技术优势和缺点，下面进行介绍。

1．什么是神经阻滞麻醉？神经阻滞麻醉，是向神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，促使支配区域产生麻醉作用。

就目前而言，神经阻滞主要有神经干阻滞、颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞等。

作为一种新型的麻醉方式，如果麻醉师的操作正确、用药适量，是不会带来副作用的，可以保证患者的手术安全性。

和全麻相比，神经阻滞麻醉的优点是：①麻药用量少；②麻醉范围广；③作用时间长。

2．神经阻滞麻醉的适应症和禁忌症(1)适应症。

①创伤、手术后急性疼痛。

②神经病理性疼痛，例如三叉神经痛、舌咽神经痛、疱疹后神经痛等。

③慢性退行性病变，如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节病、骨性关节炎等。

④各种头痛，例如偏头痛、颈源性头痛、枕神经痛等。

⑤血管疾病，例如心绞痛、闭塞性脉管炎、雷诺氏症、脑血管痉挛等。

⑥癌性疼痛。

⑦非疼痛性疾病，例如面神经麻痹、面肌痉挛、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、自主神经紊乱症等。

(2)禁忌症。

①不合作患者；②局部感染或全身感染患者；③有出血倾向患者；④严重心肺功能不全患者；⑤局麻药物过敏患者；⑥未明确诊断的患者。

3．传统神经阻滞麻醉的缺点(1)存在的问题。

理论上，所有的周围神经都能阻滞麻醉，但最常用的是颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞。

传统神经阻滞需要盲探操作，存在的问题有：①盲探操作时，需要患者清醒并配合，说明穿刺针触及神经干的异感，患者会产生不适。

②神经阻滞的成功，关键是准确定位周围神经，这对麻醉师的技术要求高，且受到患者个体解剖差异的影响。

③神经干周围有脏器、大量血管，误伤后会引起严重的并发症或后遗症。

健康域影像传统神经阻滞的操作方式是根据体表标志、动脉搏动等局部解剖标志进行定位，再利用神经刺激仪探查准确部位。

此过程比较繁琐，也容易增加神经阻滞的难度。

近年来，超声引导技术逐渐成为神经阻滞的首选方法，在超声引导下进行神经阻滞，可以让麻醉医生清楚地看到神经、血管、穿刺针的位置、穿刺处周围组织的解剖结构，有效避免了穿刺针误入血管、神经损伤、周围组织损伤等情况，能够有效提升一次穿刺成功率，提高了神经阻滞的准确性、安全性和患者的舒适性。

另外，麻醉医生可以利用超声掌控麻醉药物注射的过程，确保局部麻醉药物可以均匀分布于神经附近，由此提高神经阻滞麻醉的精准性。

什么是超声技术认识超声技术下的神经阻滞麻醉，首先应该深入剖析什么是超声，围绕临床视角，第一个关键概念是穿透性、第二个关键概念是分辨率。

每一种形式波，即超声波或者声波，均涉及对应波长、对应频率以及分辨率。

实际的波长也受穿透性影响，临床多选取20兆赫兹的超声频率，准确来讲大于10兆赫兹的高频率超声便能够清晰地呈现表浅机体神经组织结构，如斜角肌间隙臂丛神经结构即在表浅的部位，用高频超声探头可显示神经的清晰图像。

在频率增加的过程中，波长会有所减小，所以穿透性和分辨率之间呈现反比关系，此时利用高频超声无法清晰化呈现机体深部神经结构。

临床领域内，若以全方位研究斜角肌间隙和腋窝臂丛神经为目的，可挑选大于8兆赫兹探头，最佳设定为12~14兆赫兹。

而探查机体锁骨下神经或者喙突区神经，调整频率为6~10兆赫兹更佳。

越低频的超声，穿透性越强，对深部神经定位就更为清晰准确。

相关人员要在应用超声引导时和神经解剖学理论加以融合，选取相应频率的超声探头，方便目标神经及目标神经周围血管组织的显示，为诊断疾病和神经阻滞操作提供参考。

超声指导神经阻滞麻醉的优势1978年，应用多普勒超声在锁骨下动静脉旁进行神经阻滞的案例被首次报道，其中指出利用超声指导可使神经阻滞麻醉成功率提高超过98%，且可避免并发症。

超声引导下的神经阻滞用于急诊下肢截肢手术的临床观察超声引导下的神经阻滞已经逐渐成为区域麻醉中的一项重要的技术，超声图像中可直接观察到神经及神经周围组织，同时可以观察到注射时局麻药的扩散，这些都可以提高神经阻滞的质量和成功率，降低并发症的发生率和严重程度[1]。

超声设备和超声介入技术在麻醉医师中的推广使得下肢完善的神经阻滞变得可能性更高。

本文采用超声引导下的神经阻滞（股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经）对急诊行下肢截肢手术的患者施行麻醉，观察其临床效果和安全性。

1 资料和方法1.1 一般资料选择2010年3月至2011年5月上海市第六人民医院30例ASA Ⅰ～Ⅱ级，因下肢毁损伤急诊行下肢截肢手术的患者，分为A组（神经阻滞麻醉）和B组（硬膜外麻醉）各15例。

30例患者术前凝血酶原时间都在正常范围内。

复合有严重的颅脑外伤和其他重要器官损伤如胸腹部外伤、骨盆骨折的患者予以排除。

1.2 麻醉方法麻醉操作前所有患者予以多功能监测和开放中心静脉，部分患者给予有创动脉压监测，所有患者留置导尿管。

A组患者采用Sonosite公司的S-nerve超声仪采用高频线性探头（HFL38/ 6-13 MH Z，Sonosite）行超声引导下下肢神经阻滞（股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经）：患者首先取仰卧位，将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟上，在股动脉的外侧看到回声较高的类似梭形的股神经截面，采用短轴平面内技术在股神经的深面注射0.5%耐乐品10 ml阻滞股神经；在髂前上棘的下缘，横行放置探头，在缝匠肌内缘和髂肌上缘之间找到股外侧皮神经，从外侧进针抵达神经注射0.5%耐乐品5 ml；在大腿内侧腹股沟水平略向头侧取得闭孔神经的短轴超声图像，以平面内技术在闭孔神经的前支和后支各注射局麻药3～5 ml[2]；随后患者改侧卧位，患侧腿上置，并且屈髋、屈膝，辨认出股骨大转子和坐骨结节，在此区域内臀大肌的最深点略偏内侧找到类似三角梭形的坐骨神经，在坐骨神经的周围注射局麻药20 ml包绕神经。

超声引导下的神经阻滞温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。

但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。

还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。

一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。

从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。

任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。

频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。

临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。

另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。

在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。

而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。

这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。

深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。

超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。

二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。

表1：神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。

72博 览时尚健康Health Protection and Promotion June 2020 Vol.20 No.11杨 戟 邛崃市中医医院超声引导下神经阻滞的优势与短板在临床上，胸科手术对患者的创伤较大，故急性疼痛是患者术后的常见症状，其疼痛程度不一，若疼痛控制不当有可能继发肺炎、肺不张、肺栓塞等问题，甚至有可能发展为慢性疼痛，严重影响患者日后生活质量。

因此，术后镇痛是胸科围手术期管理中的重要内容之一。

以往，胸段硬膜外镇痛是胸科围手术期疼痛管理的常用手段，但近年由于外周神经阻滞技术以及可视化超声技术的不断进步与推广，超声引导下神经阻滞成为了胸科手术后镇痛的主要手段。

防止秋天的干燥。

秋季养生和春季养生有相同之处，春季是阳气初发，采用捂一捂的方法保证阳气初发；而秋季是阳气内敛的时期，可以采用冻一冻方法来利于阳气收敛。

由于秋季气温下降，许多家长害怕孩子受冻，及时对孩子增加衣物，在秋季增加衣物会导致孩子经常性出汗，该种情况下会出现风寒由体表入侵，引起孩子感冒。

另外，在秋冬季节人们反复出汗，容易伤及身体内的津液，久而久之导致人们身体虚弱。

因此，为保证秋季人们有一个健康的身体，可以采用冻一冻方法，使身体健壮起来。

4.冬季养生中医理论中认为冬季在五行中属水，主敛藏，该种时段是肾气最旺盛时期。

冬季是万物凋零的季节，该季节气温寒冷。

冬季是阳气收藏，阴气最盛时期，冬季养生要顺应万物收藏的自然法则进行养身。

冬季养生需采用保阴潜阳，藏精御寒为主要原则。

在冬季主要养身为藏，阳气内走过程中，脾胃运化功能会增强，所以在冬季人们会感觉食欲大开，这也是人们的身体需要补的时候。

如果在冬季中身体为阳虚患者，可以采用食补的方法来弥补身体的阳虚，食物中可以使用羊肉，当归等食物。

但在冬季注意使用辣椒，该种物质容易导致人们上火。

阴虚体质的患者，可以使用老鸭汤滋补，也可以使用冬虫夏草滋补。

气虚患者在冬季养生中，可以使用黄芩童子鸡进行滋补。

超声引导下外周神经阻滞麻醉应用，您需要知道的这些事儿外周神经阻断术的成功关键是要准确地给药，传统的外周神经定位术是盲穿，先确定体表的解剖学，再根据针头接触神经时产生的异样感觉或肌肉的反应来进行定位，除了患者感觉不舒服之外，这种方法的成功率很低，容易造成血管注射、神经损伤等并发症，同时神经或体表的解剖学部位也很容易发生变化，这时候阻滞的失败概率就更大了。

在超声波的作用下，可以“直视”神经和周边的解剖结构，观察药物的扩散情况，增加了麻醉的成功率，减少了并发症，因而在临床上得到了广泛的应用。

在做“大”手术之前，要做什么麻醉？麻醉医师会综合考虑手术、病人、麻醉等方面的综合评价，目前临床上，除了麻醉等，随着影像技术的不断发展，麻醉的优势也越来越明显，可以应用于任何手术。

若只是肢体或胸腹壁的外科手术，则单纯应用神经阻断即可。

在胸腹腔手术等大型手术中，采用神经阻滞配合全身麻醉，可以降低麻醉的使用量，降低术后疼痛，促进病人康复。

基于此本文就超声引导下外周神经阻滞麻醉应用展开讨论，希望能为相关麻醉提出有建设性的参考。

一、什么是神经阻滞麻醉？神经阻滞麻醉，是将局部麻醉药物注入神经干、神经丛、神经节，从而阻断神经的冲动传递，从而促进支配部位的麻醉。

神经阻滞包括神经干阻滞、颈神经丛阻滞、臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞等。

神经阻滞是一种治疗疼痛的方法，通常用于手术麻醉，在神经周围注射麻醉药物，阻断部分感觉神经传导功能，使患者在手术过程中感受不到疼痛。

作为一种新的麻醉方法，只要操作得当、合理使用药物，就不会产生任何的不良反应，确保了手术的安全。

与全身麻醉比较，神经阻滞具有以下特点：麻药量小，应用广泛，麻醉持续时间较长。

二、神经阻滞麻醉的适应症和禁忌症适应症：①外伤或手术后的急性疼痛。

②三叉神经痛、舌咽神经痛、疱疹后神经痛等神经病理性疼痛。

③颈椎病、腰椎间盘突出、骨关节病、骨性关节炎等的慢性退行性病变。

④头痛，颈源性头痛，枕神文库痛等。

北京大学第三医院麻醉科李水清写在课前的话下肢外周神经阻滞技术不论是单独应用还是与全身麻醉联合应用，都是全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞之外一种十分有用的阻滞方法，许多时候，下肢神经阻滞的具体操作，并不像想象当中的那样困难，尤其是在外轴神经刺激器的协助下，或者B超的引导下来进行操作，更可以提高阻滞的效果，避免并发症的发生，近年来，随着这些技术的发展和完善，下肢外周神经阻滞在麻醉和镇痛领域的应用，越来越广。

一、神经刺激器的介绍解析：左边的这幅图就是历史上曾经出现过的各种各样的外周神经刺激器，他们的体积有大有小，有采用脚踏的，也有采用手控的，现在随着技术的进步和工艺的改进，许多的外周神经刺激器，都变得体积精巧，功能齐全，便于使用。

解析：国内应用的外周神经刺激器，都是进口的品牌，有德国的贝朗和德国的宝雅。

这两个牌子的外周神经刺激器，功能齐全，都能够满足临床上下肢外周神经阻滞的需要。

外周神经刺激器有三个重要的参数，输出电流，脉冲宽度和刺激频率。

输出电流强度要求恒流输出，调节方便。

不同的组织结构，电阻是不同的，因此电流在通过不同的层次的阻滞结构时，有可能会出现衰竭或者变化。

而外周神经刺激器一个最重要的功能，就是能够避免这种衰竭和变化。

即设定的是1毫安的电流，通过不同层次的阻滞结构时，发放的电流始终是1毫安。

应用神经刺激器，许多时候是要观察刺激神经以后，所引发的目标区域肌群的运动，来反推我们的针尖是否到达了一个合适的位置。

而刺激肌肉运动，所需要引发的运动纤维，只需要有短的脉冲电流就可以刺激发生。

在做下肢的外周神经阻滞时一般设定的预设参数是：电流强度1个毫安，脉冲宽度0.1毫秒，刺激频率2个赫兹。

注意事项1 神经刺激器不是神经探测器，刺激电流强度与针尖距离的关系遵循库仑定律.2电极片的摆放，电极片的摆放可以和刺激针形成一个完整的电流回路。

而且，不能够影响我们的具体操作。

在做下肢外周神经阻滞时，经常可以把电极片放在下腹部，或者下腰部。