静脉炎护理不良事件原因分析及防范对策

选择我科 ２０１０年 ｌ２月 －２０１２年 ７月发生的静脉炎患者 外 ，抗生素 、升压药及许 多化疗 药物 ，都 能引起严重静 脉炎 的
１１例，男 ６例，女 ５例。年龄 ３８—７２岁。均为手术室留置静 发生 ，快 速输 液 （＞９０ ｍｌ／ｈ）及 大 量输 液 也容 易 引起 静 脉
脉针。１例为臂丛麻 醉下手术 ，１Ｏ例均为 全麻或 硬膜外麻 醉 炎 。
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｏｆ １１ ｅａｓｅ８ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ａｎｄ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ。ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ
具 ，该方法将分析重 点放在整个 系统及过程 的改善方面 ，而非 输抗菌药物头孢呋辛（７—１２ ｄ）等对血管刺激性较强的药物 。
仅限于个人 执行上 的检讨 ¨］。我科 对 ２０１０年 以来 发生 的静 静脉 内输入各种刺 激性 溶液 、药物及 非生理 性 ｐＨ值液体 的
脉炎不 良事件呈报表进行原因分析 ，从 思想上高度重视 ，在 全 输入 ，特别是 ２０％ 甘露醇 为高渗 透性 的组织脱 水剂 ，对血 管
ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｍｉｎｇ ｓｔａｆ，ｃｏｎｓｕｍｎｌａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ａ ｎ ｄ ｔｈｅ ｗｏｒｋｉｎｇ ｐｒｏｃｅｓｓ ｒ ｅｌｅｅｄ ｔｏ ｎｕ￣ｉｎｇ ｓａｆｅｔ ｙ ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔ ｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＯｒ ｅ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｉｍ—
张英梅 李 华
摘 要 目的：分析 １１例发生静脉炎护理不 良事件 的原 因，制定相应 的防范措施 ，为更全面有效地预防静脉留置针引起的静脉炎提供依据。方
法 ：对上报的 ｌｌ例静脉炎患者护理不 良事件资料进行调查分析 。结果 ：静脉 炎护理 不 良事件的发生与 预见性护理不到位 、床边 交接班不到位 、
统 的医疗安全管理模式常将错误或 意外直接 归咎 于医护人员 １例因未及早发现处理，静脉炎症状严重，至出院时症状仍未
的个人安全行为与防范意识不 强 ，却 往往 忽略 了非 常重要 的 完全缓解 。
系统失误因素是否得到控制 。医疗环节上 的错误绝大多数来 ２ 静脉炎不 良事件发生原因分析
自于不 良的系统设计 、作业流程和工作条件等 因素 ，人员仅仅 ２．１ 客观原因分析
是在特 殊 条 件 下被 诱 导 而 造 成 的 因 素。根 本 原 因分 析 法 ２．１．１ 药 物风险 因素 分析此类 事件的所有案例 中均输入
（ｒｏｏｔ ｅ．，ａｕｓｅ ａ ｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一种回溯性 医疗不 良事件 分析 工 了高渗溶液甘露醇（平 均 ３—６ ｄ），每 日量为 ２５０ ｎｄ，并且均
Ｃａｕｓｅ ａ－ａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ
ＺＨＡＮＧ Ｙｉｎｇ—ｍｅｌ，ＬＩ Ｈｕａ（Ｎｏ．１７５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｌｉｂｒａｔｉｏｎ Ａｒｍｙ·Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｘｉａｍｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈａｎｇ￣ｈｏｕ ３６３０００）
科范围 内进行讨论 ，提出有利于临床改进的措施 ，防范此类不 刺激性强 ，易损伤血 管内皮 ，使血小板在血管内膜受伤部位及
良事件的再次发生 ，现将结果报道如下 。
针管尖 端聚集 ，形成血栓 而发生静 脉炎。甘露醇在快 速滴人
１ 临床 资料
时可使 血管壁侧 压增加 ，导致血管损伤 ，从而发生静 脉炎 。另
ｐｒｏｖｅ ｎｕｉａｅ８ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｑｕＭｉｔｙ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｎｕ膪ｉⅡｇ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔ；Ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ；Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ；Ｓｅ ｃｕｒｉｔ ｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
医疗安全、护理安全 已成为 医疗 护理 质量 的生命 线。传 ｌ０例 因及早发现 ，经采取 有效方法 处理后 ，于 ２—５ ｄ痊愈 ；有
护患沟通不足、发生静脉炎处理不及时有关 。结论 ：为进一点提升护理服务品质 ，确保患者安全 ，应 不断强化护理人 员安 全意识 ，完善护理安全
相关的管理制度与工作流程 ，加强核心制度 的落实 ，提高护理人员 的专业素质。
关键词 护理不 良事件 ；静脉炎 ；危险因素 ；安全管理
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１３·０７．０５８
下的大手术 ，手术 时间 ２．８—４．０ ｈ，平 均 ３．４ ｈ。术毕返 回病 ２．１．２ 患者机体 因素 大型手 术后 由于患者免疫力大 大降
Ｔｈｅ ＨＩ姗 ｏｎｓｏｐｈｌｅｂｉｔｉｓｗｅｒｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏｗｅａｋ ｐｒｅｄｉｃｔａｂｌｅ ｎｕｒｓｉｎｇ，ｐｏｏｒ ｓｈｉｆｔ—ｏｖｅｒｌａｐ，ｉｎｓｕｆｉｃｉｅｎｔ ｃｏｍｍｕｎｉｃａ ｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｎ ｎｕｒｓｔｙ８
ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎ ｄ ｎｏ ｔｉｍｅｌｙ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｎｕｎｉｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅ ａ ｎ ｄ ｅｎＢｕｒ ｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓ ，ｓａｆｅｔｙ，ｉｔ ｍｕｓｔ ｔｏ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔ ｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ
ｐｒｏｖｉｄｅ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ｃａｕｓｅ ｂｙ ｖｅｉｎ ｌｉｅｎ ｎｅｅｄｌｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ａｎ ｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄ ｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｏｆ １ １ ｃａｓｅｓ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：
3控制留置时间加强留置针观察术后加强观察正确把握术后留置针保留时间套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准美国输液护理学会留置针保留时间规定为3d但临床有报道留置时间最长为27d平均留置8
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２０１３年 第 １Ｏ卷 第 ７
· 基 础 护 理 ·
静脉炎护理不 良事件原 因分析 及防范对策