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诊断病例1

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病例讨论一

姓名：××× 性别：女 职业：会计 年龄：31岁

主诉：颜面浮肿5年加重伴尿少3周

现病史：患者于5年前无明显诱因出现颜面浮肿，伴乏力、腰酸痛，休息后可略缓解。曾就诊某医院，化验尿蛋 白（++）、潜血（+），曾服中药治疗缓解，但浮肿时显时消。3周前因腹泻曾用"庆大霉素"治疗（用量不详），腹泻好转，但出现颜面、双下肢浮肿加重，尿量减少，24小时约为800ml左右。现为进一步诊治而入我院。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80 次/分，呼吸20次/分，血压150/100

mmHg，慢性病容，神清，检查合作。眼睑、颜面及双下肢均有凹陷性浮肿。心、肺正常。腹平软。肝、脾未触及。各输尿管点无压痛。移动性浊音阴性。双肾区轻叩痛。

实验室及器械检查：

尿常规：黄色，透明，比重1.010，PH6.0，PRO++，Glu++，尿红细胞 4～6/HP，透明管型 +，颗粒管型 +，上皮细胞管型 +。

24小时尿蛋白定量：2.3g。 尿红细胞形态：为畸形，98200/ml。

血常规：白细胞7.3′109/L，分类正常，红细胞4.38×1012/L， 血红蛋白130 g/L， Pt 218×109/L。

生化检查： 血清尿素氮 8.4 mmol/L, 血清肌酐 219μmol/L，血糖 4.8

mmol/L

问题： 1、指出本例病人实验室检查的异常结果，并写出它们的正常参考值。

2、本例诊断是什么？

3、细胞管型有哪些？各举一病名

病例讨论二

姓名：周×× 性别：男 年龄：38岁 职业：农民

主诉：发热，咳嗽1周

现病史：患者入院前一周余因淋雨后出现畏寒，发热，体温最高达39.8

OC，热型不规则，伴咳嗽，非刺激性，咳剧时右侧胸痛，咯中量黄绿色脓痰，伴全身肌肉酸痛。无明显气促、无发绀、无喘鸣、无咯血、消瘦等不适。为进一步诊治收入本院。

其余病史无特殊。

体格检查：体温38.5 OC，呼吸20次/分，脉搏98次/分，血压120/75mmHg，神清，发育正常，双颊潮红，右侧上唇见0.5×0.5cm水疱，颈软，气管居中，右侧中、下肺呼吸运动稍弱、触觉语颤增强，右中、下肺叩浊，可听及支气管呼吸音，右下肺可及中量细湿罗音。心界无扩大，心率98次/分，律齐，无杂音，腹软，肝、脾未及，肠鸣音3次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞 13×109/L,中性分叶核90%，淋巴细胞8%，单核细胞2%，

红细胞3.78×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×109/L

痰培养：肺炎球菌

问题：1、本例异常体征有哪些？解释各种异常体征的产生机理？ 2、辅助检查的异常结果及其意义？

3、本例的诊断及依据？

标准答案

病例讨论

一、实验室检查异常结果

尿常规：比重1.010（0.25分） 1.015～1.025（0.25分）

PRO++（0.5分） （-）（0.5分） Glu++（0.5分） （-）（0.5分）

尿红细胞 4～6/HP（0.5分） 少于3个/HP（0.5分）

透明管型 +（0.25分） 偶见/HP（0.25分） 颗粒管型 +（0.25分） 0（0.25分）

上皮细胞管型 + （0.25分） 少许/HP（0.25分）

24小时尿蛋白定量：2.3g（0. 5分） 小于150mg/L（0. 5分）

尿红细胞形态：为畸形，98200/ml（0. 5分） 少于8000/ml（0. 5分）

血清尿素氮 8.4 mmol/L（0.5分） 3.2～7.1mmol/L（0.5分）

血清肌酐 219μmol/L （0. 5分） 88.4～176.8μmol/L（0. 5分）

诊断：慢性肾小球肾炎（3分）慢性肾功能不全（1分）氮质血症期（1分）

细胞管型：

白细胞管型（0.5分），提示肾实质有活动性感染，见于肾盂肾炎、间质性肾炎（0.5分）

红细胞管型（0.5分），提示肾小球疾病，见于急进性肾炎、急性肾小球肾炎等（0.5分）

上皮细胞管型（0.5分），提示急性肾小管坏死、慢性肾炎、间质性肾炎等（0.5分）

二、异常体征：

体温38.5OC（0.25分）：细菌感染（0.25分）

呼吸20次/分（0.25分）：发热引起（0.25分）

双颊潮红（0.25分）：急性感染引起（0.25分）

右侧上唇见0.5×0.5cm水疱（0.25分）：伴发于大叶性肺炎的单纯疱疹病毒感染（0.25分）

右侧中、下肺呼吸运动稍弱（0.5分）：右侧大叶性肺炎限制右侧肋间肌运动（0.5分）

触觉语颤增强（0.5分）：肺泡内有炎症侵润，致肺组织实变使语颤传导良好（0.5分）

右中、下肺叩浊（0.5分）：右侧大叶性肺炎使该部分肺组织大面积含气减少（0.5分）

可听及支气管呼吸音（0.5分）：肺炎致肺组织实变，使支气管呼吸音通过较致密的费实变部分传至体表而易于听到（0.5分）

右下肺可及中量细湿罗音（0.5分）：炎症使小支气管内出现分泌物，吸气时气体通过分泌物形成水泡破裂所产生的声音（0.5分）

辅助检查异常结果及意义

白细胞 13×109/L（1分）,中性分叶核90%（1分）：肺部急性感染动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环/肺部急性感染引起反应性中性粒细胞增多（0.5分）

痰培养：肺炎球菌（1分）：肺部感染的病原体是肺炎球菌（0.5分）

诊断：右肺（1分）大叶性肺炎（3分） 诊断依据：1、症状（0.5分）：中年男性，淋雨后畏寒、高热、咳嗽、咯脓痰1周；

2、体征：体温38.5 OC（0.1分），急性热病容（0.1分），口唇疱疹（0.1分）；右侧中、下肺呼吸运动稍弱（0.1分），触觉语颤增强（0.2分），右中、下肺叩浊（0.2分），可听及支气管呼吸音（0.2分），右下肺可及中量细湿罗音（0.2分）。 3、辅助检查：血白细胞 13×109/L（0.1分）,中性分叶核90%（0.1分）；痰培养：肺炎球菌

病例讨论一

患者查××，女，64岁，工人因反复咳嗽10余年，活动后气促2年，加重伴发绀1周入院。患者10余年前起出现反复咳嗽，非刺激性，咯少量白色粘痰，多于冬、春季发生，每次发作持续2--3月，近2年来出现活动后气促，1周前受凉后症状加重，咯黄痰，量多，并有发热，T最高38.0OC，热型不规则，伴颜面发绀。起病以来无胸痛、咯血、无咯粉红色泡沫痰等。吸烟40余年，每天1--2包，无其他特殊病史。

体格检查：T 37.5OC，R 23次/分，P 96次/分，BP 125/80mmHg，神智清，发育正常，嘴唇轻度紫绀，颈软，气管居中，桶状胸，双肺呼吸运动减弱、触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿罗音。心界缩小，心率96次/分，律齐，剑突下心音增强，无杂音。腹软，肝肋下1cm、质软、无压痛、肝颈征（-），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。

辅助检查：

血常规：WBC 7.4×109/L, 中性分叶核78%, 淋巴22%, RBC 5.08×1012/L,Hb 152g/L,

PLT 200×109/L

痰培养：阴性

问题：1、本例异常体征有哪些？

2、请列出阳性实验室检查结果及其参考值，并解释其意义？

3、本例的完整诊断？

病例讨论二

患者男，28岁，干部，反复心悸，气促5年，加重伴双下肢浮肿1月。5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前 "感冒"后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，双下肢浮肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。

过去史：常有扁桃腺发炎和关节痛史。

体查：T 36.50C, R 28次/分，P 86次/分， Bp90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm；无抬举性心尖搏动；心浊音界如左下图：

右(cm) 肋间 左(cm)

3 II 3

3.5 III 5

4.5 IV 7

V 10.5

锁骨中线至前正中线距离为9cm

听诊：心率108次/分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻罗音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度浮肿。

问题：1、本例异常体征有哪些？解释各种异常体征产生机理？

2、本例的完整诊断。

标准答案

病例讨论：

一、心血管

答案：1、异常体征：（10分） 半卧位（0.5分）：心力衰竭引起（或卧位回心血流增加，加重心力衰竭）（0.5分）

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm（0.5分）：二尖瓣狭窄，至右心室增大（0.5分）

心浊音界向左上扩大（0.5分）：二尖瓣狭窄，至右心室增大（0.5分）

心率108次/分，心律绝对不规则（0.5分）：心房纤颤（0.5分）

脉搏短绌（0.5分）：心房纤颤（0.5分）

心尖部第一心音增强（0.5分）：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大（0.5分）

肺动脉瓣区第二音亢进（0.5分）：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍，进而形成肺动脉高压（0.5分）

心尖区有隆隆样舒张晚期杂音（0.5分）：二尖瓣狭窄（0.5分）

肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛（0.5分）：右心衰至下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大（0.5分）

肝颈回流征阳性及下肢轻度浮肿（0.5分）：右心衰至上、下腔静脉回流障碍（0.5分）

2、完整诊断：（7分）

风湿性心脏病（1分）二尖瓣狭窄（4分）心房纤颤（1分）心力衰竭（1分）

二、呼吸

答案：1、异常体征（5分）

T 37.5OC （0.5分） R 23次/分（0.5分） 嘴唇轻度紫绀（0.5分）

桶状胸 （0.5分） 双肺呼吸运动减弱（0.5分） 触觉语颤减弱（0.5分）

双肺叩诊过清音（0.5分） 双肺呼吸音减弱（0.5分）

右下肺可闻及湿罗音（0.5分） 剑突下心音增强（0.5分）

2、阳性实验室检查结果（6分）

中性分叶核78%（0.5分） 50-70%（0.5分） 提示肺部感染（0.5分）

RBC 5.08×1012/L（0.5分） 3.5-5.0×1012/L （0.5分）

Hb 152g/L （0.5分） 110-150 g/L （0.5分）

提示阻塞性肺气肿使血氧饱和度减低（0.5分），组织缺氧（0.5分），红细胞生成素代偿性增加（1.5分）

3、诊断（6分）

慢性支气管炎（2分）并发肺气肿（3分）

右侧肺炎（1分）

病例讨论一

姓名：××× 性别：女 职业：会计 年龄：31岁

主诉：颜面浮肿5年加重伴尿少3周

现病史：患者于5年前无明显诱因出现颜面浮肿，伴乏力、腰酸痛，休息后可略缓解。曾就诊某医院，化验尿蛋白（++）、潜血（+），曾服中药治疗缓解，但浮肿时显时消。3周前因腹泻曾用"庆大霉素"治疗（用量不详），腹泻好转，但出现颜面、双下肢浮肿加重，尿量减少，24小时约为800ml左右。现为进一步诊治而入我院。既往史、个人史、家族史无特殊。

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运动障碍康复病例范例1

运动障碍康复病例范例1

运动障碍康复病例范例1

病历概述

该病例涉及一位24岁的女性患者，名为小玲。她在过去的几个月里经历了一系列的运动障碍问题。本文将概述她的症状、诊断以及康复计划。

症状描述

小玲最早体验到症状是在三个月前，她开始感受到局部肌肉酸痛和无力感。这种感觉发生在她的右手臂和手指上。总体上，她发现她的手部运动能力受到了影响。这一问题逐渐恶化，她开始感到右手和右手臂的肌肉疼痛和僵硬。

症状进一步恶化，她开始经历手部和手臂的震颤。这种震颤在进行精细动作时特别明显，如拿着铅笔写字或抓取物体。除此之外，她还注意到她的手臂在休息时也会发生震颤。

患者还遭受了一定程度的认知障碍。她常常感到困惑，记忆力有所下降，并且有时会出现情绪波动。

诊断

通过对患者进行详细的病史收集和身体检查，我们初步怀疑小玲可能患有帕金森病。为了确认诊断，进一步的测试被进行了。

在运动测试中，几个症状得到了验证。小玲的手部协调和精细动作受损，她的手臂震颤在持续着。

并且，她的认知测试结果也显示了一些异常。她在记忆和认知任务中的表现低于正常范围。

基于她的症状和测试结果，小玲被确诊为帕金森病。进一步的医学评估将在治疗过程中进行。

康复计划

为了帮助小玲管理及减轻症状，我们制定了以下康复计划：

1. 医药治疗：小玲将接受帕金森病的药物治疗。这些药物可以帮助控制症状并延缓疾病进展。

2. 物理治疗：物理治疗师将与小玲合作，通过特定的运动和康复技术来帮助改善她的肌肉协调和力量。这包括进行定向运动和平衡训练。

3. 言语治疗：言语治疗师将帮助小玲改善她的言语和吞咽能力。这些练将有助于提高她的口腔肌肉控制和流利性。

4. 心理支持：小玲将获得心理支持，以帮助她应对帕金森病带来的心理和情绪困扰。这包括应对焦虑和抑郁的心理治疗。

结论

通过综合的治疗方法，我们希望帮助小玲控制帕金森病症状，并提高她的生活质量。随着康复的进行，我们将定期评估她的进展并根据需要进行调整。

病例分析1

病例分析1

病例分析：001 （肺心病）

一、 目的：

1、巩固已学知识

2、强化临床应用

3、熟悉病例书写

二、方法步骤：

1、回顾相关知识点

2、给出临床病例资料

3、学生分组讨论，代表发言

4、教师讲评、小结

三、病例摘要

患者女，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，进而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉明显。近1周出现少尿并双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶效果不佳而入院。

体格检查：体温37.9℃，脉搏120次/min，呼吸24次/min，血压15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，

双肺下野可听到干湿性啰音，剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区可听到收缩期杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，肝-颈V回流征阳性，双下肢水肿。

辅助检查：心电图窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV。X线胸片两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出其高度≥7mm；右心室增大征。

分析思考：

1） 提出诊断

2） 诊断依据

3） 鉴别诊断

4） 治疗原则

肺心病参考答案：

一、 初步诊断：1、慢性肺心病 失代偿期

2、COPD

3、肺部感染

二、诊断依据：1.老年患者，有近20年的慢支引起的慢阻肺病史。

2.继之出现了肺A高压的体征（动脉瓣第二心音亢进）及右心肥大（剑突下可见心脏搏动，三尖瓣区可听到收缩期杂音）和右心衰竭表现（端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，肝-颈V回流征阳性，少尿，双下肢水肿。）

系统性红斑狼疮病例(一)

系统性红斑狼疮病例(一)

系统性红斑狼疮病例(一)

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，简称SLE）是一种自身免疫性疾病，可以累及全身多个器官与系统。下面就来介绍一个SLE病例，了解其疾病特征、诊断以及治疗方案。

1. 病例概况

该病例为女性，34岁，出现面部红斑、关节疼痛和水肿等症状，伴有乏力、发热、头痛、喉咙疼痛等。抽血检查显示强阳性抗核抗体、双链DNA抗体、抗RNP抗体等。肾功能受损，尿蛋白Ⅲ级。结合病史和检查结果，该病例被诊断为SLE。

2. 疾病特征

SLE病因不明，常见于女性，临床表现多样化，主要包括：关节疼痛、红斑、疲劳、蛋白尿、血小板减少等。SLE可累及多个器官，最常见的是肾脏、皮肤、关节、神经系统和心血管系统等。

3. 诊断

SLE诊断主要基于病史、体格检查和实验室检查。病史方面，需要了解患者是否出现皮肤红斑、疲劳、关节痛等典型表现。体格检查发现肝脾肿大、心脏杂音、面部红斑等可能提示SLE的存在。实验室检查包括抗核抗体、双链DNA抗体、抗SM抗体、血小板减少等指标，有助于诊断和临床分型。

4. 治疗方案

SLE治疗需要综合考虑病情严重程度和累及器官，常规治疗方案包括：激素类药物、免疫抑制剂、抗疟药等。病例中的肾脏损伤需要积极治疗，选用有效药物改善肾功能。此外，SLE病人需要积极锻炼身体，控制饮食、睡眠等生活方式，以提高免疫力。需要定期随访，密切关注肾功能、血压以及其他器官的状况。

综上所述，SLE是一种累及全身多个器官的自身免疫性疾病，需要早期诊断和治疗。医生和患者应加强管理和监控，以控制疾病的进展，提高生活质量。

霍乱医学观察病例诊断标准(一)

霍乱医学观察病例诊断标准(一)

霍乱医学观察病例诊断标准(一)

霍乱医学观察病例诊断标准

介绍

• 霍乱是一种由霍乱弧菌引起的肠道传染病，常见于一些卫生条件较差的地区。

• 霍乱医学观察病例诊断标准旨在帮助医生准确诊断霍乱病例，进行及时治疗。

标准要求

1. 临床表现：患者出现剧烈腹泻、呕吐、腹痛等症状。

2. 流行病学史：患者有近期接触污染水源或食物的史实。

3. 实验室检查：通过病原学检查，确认霍乱弧菌的存在。

4. 临床诊断：以上三项均符合，可作出临床诊断。

诊断依据与流程

1. 病史收集：

– 询问患者近期饮食和活动情况，了解可能的感染源。

2. 临床观察：

– 观察患者的症状、体温、呼吸等指标。 – 检查腹部，观察有无压痛、肠鸣音等异常。

3. 实验室检查：

– 采集患者的粪便样本进行病原学检查。

– 应用适当的实验室方法鉴定霍乱弧菌是否存在。

4. 诊断与治疗：

– 若满足临床表现、流行病学史和实验室检查标准，可作出临床诊断。

– 根据具体情况，采用相应的治疗方案进行治疗。

预防措施

• 饮用干净卫生的水源，避免直接饮用未经处理的河水或湖水。

• 食用熟透的食物，避免生食或未经煮沸的食材。

• 保持个人卫生，经常洗手，并使用肥皂或洗手液进行消毒。

结论

• 霍乱医学观察病例诊断标准是判断霍乱感染的重要依据。

• 在临床实践中，医生应根据标准要求和诊断依据，及时进行诊断并制定治疗方案。

• 预防霍乱的关键在于个人卫生与饮食安全的保护。