诊断病例讨论

病 例 讨 论

病例讨论（一） 病历摘要：

患者王××，男，25岁，干部。因发热1周，气促2天入院。1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。

体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。右第5肋间以下触诊语颤减弱。叩诊浊音。听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。

思考：

1．本例异常体征有哪些？

2．解释本例异常体征的产生机理？

3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？

4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？

5．试述一侧液气胸的异常体征？

6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？

7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。

8.本例诊断是什么？

9.本例诊断依据是什么？

10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？

答案

1. 本例异常体征：

⑴ 生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，

⑵ 一般情况：半卧位，；呼吸浅促；

⑶ 右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。心脏：心尖搏动向左移位；

2. 本例异常体征产生机理：

⑴ 发热：本病例为感染性疾病

⑵ 呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少

⑶ 气管左偏，心尖搏动向左移位。右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；

⑷ 右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致

⑸ 右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强

⑹ 左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强

3. 气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；

4. 肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；

肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；

5. 液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；

6. 胸积液的常见病因及发病机理：

-2-

⑴ 心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；

⑵ 肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；

⑶ 肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；

⑷ 淋巴引流障碍和外伤；

7. 渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格

8. 本例诊断是：右侧胸积液（渗出液） 结核性胸膜炎待排除

9. 诊断依据：

⑴ 年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；

⑵ 有呼吸道受累症状，如干咳、气促；

⑶ 存在典型的右胸积液体征；

10. 为完善诊断还须作进一步检查：

⑴ 血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；

⑵ 作PPD皮肤试验；

⑶ 胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；

⑷ 胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；

⑸ 胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；

⑹ 如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。

病例讨论[二] 病历摘要：

患者黄××，女，65岁。因反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天入院。每年冬季咳嗽加重，3天前受凉后出现发热，咳黄色痰，量少，呼吸困难。

体格检查：T38.2℃，R26次/分，P98次/分，BP135/82 mmHg。桶状胸；双肺触觉语颤减弱；叩诊双肺过清音，双肺下界下移,听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在的干、湿性啰音。心脏浊音界缩小，肝脾无肿大，双下肢无水肿。

血常规检查：HB150g/L，WBC13×109/L，N 88%，L 12%

思考：1．本例异常体征有哪些？

2．解释本例异常体征的产生机理？

3．咯血与呕血的鉴别诊断？

4．呼吸音包括哪些？请说出它们的产生机理、部位及特点。

5．异常呼吸音的定义？

6．干、湿性啰音产生的机理及特点？

7．胸膜摩擦音与胸膜摩擦感的关系及它们的特点。

8．如何应用检体诊断鉴别肺气肿及气胸？

9．本例诊断是什么？

10．本例诊断依据如何？

11．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？

答案

1. 异常体征：T 38.2度，呼吸26次/分，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在干、湿啰音。心脏浊音界缩小。

2．“双下肺有散在干、湿啰音” 的产生机理是呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，空气吸入呼出时产生涡流发出干啰音，空气经过分泌物时，产生水泡破裂的声音称之湿啰音。

“桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小” 的产生机理是反复呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，后期支气管粘膜萎缩，

-3-

支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气。

3．咯血与呕血的鉴别：

咯血 呕血

病因 肺结核，支气管扩张症，肺癌，肺炎，肺脓肿，心脏病等 消化性溃疡，肝硬化，急性胃粘膜病变，胆道出血，胃癌

出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽等 上腹不适，恶心，呕吐等

出血方式 咳出 呕出，可为喷射性

血色 鲜红 暗红，棕色，有时也可以是鲜红色

血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液

酸碱反应 碱性 酸性

黑便 无，但若咽下血量较多可有 有，可为柏油样便，呕血后可持续数天

出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰

4．呼吸音包括

气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音

产生机理 空气进出气管发出的声音 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流而产生 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音 空气在细支气管和肺泡内进出移动，肺泡弹性变化和气流振动而产生

部位 胸外气管 喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及1、2胸椎附近 胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部 大部分肺野

特点 强度 极响亮 响亮 中等 柔和

音调 极高 高 中等 低

吸呼比 1：1 1：3 1：1 3：1

性质 粗糙 管样 沙沙声，管样 轻柔沙沙声

5．异常呼吸音是指正常的肺泡呼吸音性质发生改变或在正常肺泡呼吸音部位听到支气管或支气管肺泡呼吸音。

6．湿啰音产生的机理为吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液、痰液等，形成的水泡破裂所产生的声音。其特点为时呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续数个出现，与吸气时或吸气末最明显，有时也出现在呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

干啰音产生的机理是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出是发生湍流所产生。其特

-4-

点是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼气均可听到，但以呼气时为明显，强度和性质易变，部位也易变，在瞬间内数量可以明显增减。

7．当胸膜有炎症时，纤维蛋白沉着与两层胸膜之间，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层壁层胸膜互相摩擦，用手感觉到的称为胸膜摩擦感，用听诊器听及时称为胸膜摩擦音。前者常在胸廓的下前侧部触及，于呼、吸气两相均可触及，有如皮革互相摩擦的声音。后者亦呼、吸气两相均可听及，象用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在吸气末呼气初较明显，屏气时消失，深呼吸或在听诊器上加压时，强度可增加。

8．鉴别气胸和肺气肿：

视诊 触诊 叩诊 听诊

气胸 呼吸急促或窘迫发绀，肋间隙膨隆，呼吸动度滞后 语音震颤减弱至消失，心尖搏动、气管及纵隔移向健侧，脉率增快 过清音 呼吸音减弱或消失，如为液气胸则出现震荡声

肺气肿 气短，呼吸加深，缩唇呼吸，桶状胸，消瘦 心尖搏动难以触及，肝下缘下移，语音震颤减弱 过清音，吸气时膈肌下降受限，肝上界下移 呼吸音和语音共振减弱，呼气延长，心音听诊减弱

9．诊断是慢性阻塞性肺病合并急性感染

10．诊断依据：

1）老年女性，慢性病程，急性发作。

2）反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天。

3）反复咳嗽每当冬季加重，3天前受凉后出现发热，黄色痰及呼吸困难。

4）查体：体温38.2℃，呼吸26次/分，双下肺有散在干、湿啰音;桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小。

5）血常规检查：白细胞13×109/L(N 88%,L 12%)

11.完善诊断，还应行胸部X片检查。

病例讨论[三] 病历摘要

患者郑××，男，20岁，学生。因反复心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1日入院。于3年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，当地诊断为“心脏病”，未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去常扁桃腺发炎和关节痛。

体查：T 36.5℃，R 28次/分，P 86次/分，BP 90/67mmHg。半坐卧位，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm，呈抬举性搏动；心浊音界如下：

听诊：心率108次/分，心律绝对不规则，脉律86次/分，脉搏短绌。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖部有雷鸣样舒张晚期杂音和3/6级吹风样收缩期杂音。双肺呼吸音粗，双下肺闻多量小水泡音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，

质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾未触及，下肢轻度水肿。

锁骨中线至前正中线距离为9cm

思考： 右cm 肋间 左cm

3 II 3

3.5 Ⅲ 5

4.5 Ⅳ 7

Ⅴ 11.5

VI 12