炎症性肠病的诊断与鉴别诊断
发表时间：2009-12-27发表者：郑松柏 (访问人次：1917)
唐 曦 郑松柏
1. 什么情况下应疑有炎症性肠病?
炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）是一种非特异性结肠炎症，包括了溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC）和克罗恩病（Crohn’s disease， CD）。炎症性肠病是一类病因和发病机制尚不十分清楚的肠道炎症性疾病。近年来，越来越多的研究认为，炎症性肠病可能主要由遗传易感体质决定，免疫调节紊乱是关键的发病机制之一。同时，肠道菌群和环境精神因素也是发病诱因。
炎症性肠病典型的消化系统临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等。90%以上病人都有腹泻，轻者每日排便3~4次或腹泻与便秘交替，重者每日可达10～30次。溃疡性结肠炎多见血便或粘液血便。然而，克罗恩病病人粪便多糊状，一般无脓血或粘液。当病变涉及下段结肠或肛门直肠，可有粘液血便及里急后重。溃疡性结肠炎的腹痛多为阵发性痉挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部。腹痛后常有排便的感觉，排便后腹痛可以暂时缓解。克罗恩病腹痛多位于右下腹或脐周，多在进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。
炎症性肠病还可有全身表现，包括发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良的表现。炎症性肠病与全身免疫调节有关，因此常常伴随有全身多个系统的损害，包括杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎、淀粉样变性或血栓栓塞性疾病等。
2. 疑诊溃疡性结肠炎时首先作些什么检查？
当病人出现持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状时，临床上可疑为溃疡性结肠炎。可疑溃疡性结肠炎的病人首先可行结肠镜检查。由于结肠镜检查可以直接观察结肠病变形态、黏膜色泽，充血水肿，并且可以获取黏膜活组织进行病理组织学检查，更有利于明确诊断。可疑溃疡性结肠炎病人还可以进行X线气钡双重灌肠检查。进行X线气钡双重灌肠检查可以观察到结肠肠腔形态，病变范围等表现。但是X线气钡双重灌肠检查无法进行组织黏膜活检。
４ １０口腔、眼病变 口腔炎伴有多发性口疮样溃疡在少数患者中可较 明显甚至或很严重。约３％～１０％的ＵＣ或ＣＤ可有 结膜炎、虹膜炎、及／或巩膜外层炎等并发症。 １１肾结石 尤其是尿酸盐结石在ＵＣ患者中的发生率约为一 般人群的２倍。预防主要为增加饮水及降低尿液的酸 度，但有时可能需要使用别嘌呤醇才可奏效。近年报 道多种原因引起末端回肠功能障碍时，往往可合并高 草酸盐尿症及复发性草酸钙性肾结石。 国内外也有文献报道ＵＣ时发生神经系统的并发 症，如脑卒中、末梢神经炎等。 （ 稿２００１—１１—２９） 炎症性肠病的临床表现与诊断 苏州市第三人民医院￣（２１５００８） 贾黎明 临床上将克罗恩病（ＣＤ）和溃疡性结肠炎（ＵＣ）统 称为炎症性肠病（ＩＢＤ）．都是一种慢性、反复发作性肠 道非特异性炎症性疾病。然而它们在临床表现、放射 学、内镜学、病理学等诸方面都有各自的特点，因此它 们是两种独立的疾病，有各自的ｌ临床表现与诊断。 １ ＵＣ的诊断 １ １临床表现 １．１．１肠道症状任何年龄均可发病，以２０～４０岁 最多见，起病缓急不一，主要表现为腹痛、腹泻、血便或 粘液脓血便，重症者每日排便１０～２０次以上，有里急 后重感。但也有少数患者表现为便秘。病情轻重与病 变范围及程度相关 按临床表现不同分为三型：①暴 发型：我国较少见，多为青少年。起病急、脓血便、腹部 压痛，并有发热、心动过速、衰弱等全身中毒症状，可并 发中毒性巨结肠、非穿孔性腹膜炎甚或结肠穿孔。② 慢性持续型：初次发作后腹泻持续（多为轻度），闻有血 便，每隔数周、数月或数年有加重发作。③慢性复发 型：间歇性反复发作，间歇期大便正常，或偶有轻度腹 泻，本型可向前二型转化。 １．１．２全身症状本病患者可出现低热、全身不适、 恶心、呕吐、心动过速、盗汗、关节痛等全身症状，可伴 有关节炎、结节性红斑、阿夫他口炎、虹膜炎、硬化性胆 管炎、贫血、血管炎及心肌炎等全身性疾病。 １ ２实验室检查 １．２．１大便检查ＵＣ患者大便常规可发现有粘液， 红、白细胞等结肠炎症的依据，但尚需作病原学检查以 苏州医学）２０ｏ２年第２５卷第１期 排除细菌、寄生虫、阿米巴、霉菌等引起的特异性结肠 炎。近有学者指出，粪便中钙护卫蛋白（ｃａｌｐｒｏｔｅｃｔｉｎ） 水平升高，提示ＵＣ活动，特异性及敏感性高达８０％ ～９０％ １．２．２血液生物学指标传统的检查指标有血沉、急 性反应期蛋白如：血清类粘蛋白（ｏｒｏｓｏｍｕｃｏｉｄ）、Ｃ一反 应蛋白、Ｂ２微球蛋白等可升高，血常规白细胞、血小板 也大多升高．但这些指标特异性差。最近报道抗中性 粒细胞胞浆ＩｇＧ抗体（ＡＮＣＡ￣）、抗内皮细胞抗体（ＡＥ— ＣＡ）、抗Ｐ一４０及多种细胞因子、粘附因子升高对诊断 本病活动有意义。 １．３放射学检查钡剂灌肠ｘ线检查，可见病变结 肠有痉挛和激惹现象．结肠边缘呈锯齿状或有揿扣底 样溃疡。慢性患者可见假性息肉所致的充盈缺损，晚 期者有结肠袋消失，呈“铅管状”结肠及肠腔狭窄，骶前 间隙增宽等改变。 １．４内镜检查内镜及活检组织学检查的重要性越 来越得到肯定．在很多情况下已取代放射学而成为首 选检查。 １ ４．１ ＵＣ分布范围及方式ＵＣ分布比较有特征 性，几乎都是首先累及直肠、乙状结肠．然后向近端结 肠蔓延，直至全结肠．呈连续性病变，少数也有局限于 右侧结肠或区域性分布。 １ ４．２ 内镜下粘膜形态学变化 ＵＣ活动期粘膜开 始呈充血、水肿、血管纹理模糊、半月襞增厚，以后粘膜 变粗糙颗粒状、质变脆、渗血、有血性分泌物，进而糜 烂、溃疡形成，浅表小溃疡互相融合使溃疡呈现大小不 一，深浅不同，形态各异。周围粘膜充血、麋烂。如暴 发型者，病变累及全结肠，肠腔明显扩大，结肠袋半月 襞消失，粘膜显著充血、糜烂、出血，多量粘液脓性渗出 物，溃疡融合成片，病变深达肌层，内镜操作不慎极易 穿孔；缓解期粘膜以萎缩和炎性息肉为特点。初发型 较轻者粘膜可恢复正常，而慢性持续型或慢性复发型 粘膜出现苍白无光泽、质较硬、弹性差的萎缩性改变， 并因上皮细胞、纤维组织增生而形成假性息肉；晚期出 现半月襞、结肠袋消失、肠腔狭窄、肠段缩短现象。 ２ ＣＤ的诊断 ２．１ 临床表现 本病起病缓慢，常是慢性隐匿性发 病．甚至患者因肠梗阻、肠瘘并发症而被诊断。临床症 状轻重不一，常见症状为：①腹痛：ＣＤ患者几乎都有 不同程度的腹痛，多为脐周或右下腹间歇性疼痛．常呈 痉挛性，于排便或排气后缓解，在餐后可加重。如并发 肠梗阻者，疼痛呈阵发性剧烈攻撑痛，伴有恶心、呕吐、
・４０・ 牡丹江医学院学报 ２０１１年 第３２卷 第６期 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＭＵＤＡＮＪＩＡＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ Ｖｏ１．３２ ＮＯ．６ ２０１ １ 益生菌与炎症性肠病的治疗 崔江河 （牡丹江医学院附属红旗医院 粱爽 黑龙江牡丹江 １５７０９９） 【摘要】 炎症性肠病（ＩＢＤ）是一类病因以及发病机制尚不能够完全明确的肠道慢性非特异性炎症性疾病，该痰病的发病涉 及多种因素的共同作用。益生茵是近ｌ０余年用于ＩＢＤ治疗的新兴药物，本文主要就益生茵在ＩＢＤ治疗中的应用做一浅显探 讨。 【关键词Ｊ 益生茵；炎症性肠病；治疗 炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）是一类病 因和发病机制尚未完全明确的慢性非特异性肠道炎症性疾 病，包括溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）和克罗恩病 （Ｃｒｏｈｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）。而肠道细菌在炎症性肠病的发生发 展中的作用及其重要。现有研究认为ＩＢＤ是多因素相互作 用引起的自身免疫性慢性炎症性疾病，主要包括遗传、感染 和免疫介导的组织损伤等因素。关于ＩＢＤ发病机制的流行 的理论是：由于宿主对内源性微生菌群的异常反应所致肠道 炎症。比如肠粘膜屏障通透性增加致细菌移位或者肠道内有 益菌和有害菌的比例失调导致肠道微生态失衡等。传统的 ＩＢＤ治疗包括使用氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素、抗生素 及免疫抑制剂等，但是存在着安全性不高、疗效不够理想、价 格昂贵、复发率高等各种各样的缺陷，迫切需要新的安全有 效的治疗办法。近年来，随着对ＩＢＤ的深入研究以及免疫 学、遗传学的发展，新型生物制剂应用于ＩＢＤ治疗受到广泛 关注。基于对炎症性肠病患者肠道有益菌含量减少的认识， 尤其是双歧杆菌与乳酸杆菌，我们一直在尝试以益生菌来治 疗ＩＢＤ，下面浅谈几点益生菌与ＩＢＤ治疗的关系。 １益生菌与ＩＢＤ 益生菌是指“含有活的、达到一定数量的特定微生物，能 通过种植或定植改变宿主某一部位的微环境从而发挥有益 的健康效应的制剂或产品”…。益生菌对于胃酸和肠道酶 的消化有抵抗作用，其对黏膜免疫反应的调节作用则是通过 黏附于肠道粘膜表面来完成，由此进而改变肠道微生物之间 的平衡，起到治疗炎症性肠病的作用。益生菌具有增强肠黏 膜屏障的作用，其作用主要是通过增强机械屏障、调节肠道 菌群以及调节肠黏膜免疫功能三方面共同作用来完成。而 ＩＢＤ是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其发病机制包括 遗传因子、肠道微生物丛以及免疫介导的组织损伤等至少三 种因素的相互作用。而宿主与肠道菌群之间的相互影响则 通过以上因素来决定。相关研究显示，活菌对ＩＢＤ患者可以 起有益作用，而热灭活的或射线照射的无活性细菌抽提的细 菌ＤＮＡ，甚至是抽提的细菌ＤＮＡ、益生菌的培养液均可起到 相同作用。通过相关的临床以及基础研究可以证实，细菌生 态系统的失调与ＩＢＤ患者粘膜炎症之间存在一定的相关性。 因此，通过调节患者肠道微生态平衡来下调病理性免疫反应 的设想是可行的。 ２益生菌在ＩＢＤ治疗中的作用 Ｋｒｕｉｓ ｅｔ ａｌＩ２ 在３２７例ＵＣ患者维持治疗中比较美沙拉 嗪和益生菌的治疗效果。两组患者分别口服美沙拉嗪 ５００ｍｇ ３次／ｄ和埃希菌Ｎｉｓｓｌｅｌ９１７ １次／ｄ，疗程１２个月。经 比较发现两组的复发率、缓解天数及疾病活动指数相接近， 以上情况说明益生菌相较于抗炎药物治疗，具有相似的疗 效，而且没有药物副作用。益生菌在ＣＤ治疗中的作用暂不 明确。Ｓａｎｇ等 的荟萃分析指出益生菌辅助治疗对于诱导 缓解治疗并无较大作用。结合目前临床对照研究结果可以 发现，益生菌在ＣＤ治疗中并不能起到有效治疗的作用。而 结合Ｄｏｈｅｎｙ等 的荟萃分析，不难发现益生菌对于预防ＣＤ 患者的术后复发并无效果。慢性贮袋炎是溃疡性结肠炎回 直肠吻合术后的难治性并发症，被认为是ＩＢＤ的第三种类 型，这是一种相对较新但是较常见的伴随回肠储器的慢性非 特异性炎症，其病因不明，可能与细菌过度生长和双歧杆菌 乳酸杆菌减少有关 ，应用抗生素治疗通常具有一定效果， 但是顽固性贮袋炎则是回肠肛门吻合术患者的一种表现。 如果贮袋炎症得到缓解，怎样维持该状态仍需进一步考虑。 ３益生菌治疗ＩＢＤ的可能机制 益生菌能改变肠道菌群比例、转化某些肠内物质。例 如：急性期ＣＤ患者肠道内的微生态环境明显失衡，肠杆菌 和酵母菌增加，而双歧杆菌和乳杆菌下降，缓解期双歧杆菌 轻度回升，两期相比较双歧杆菌的数量差异显著 ；部分益 生菌对于肠道菌群比例有调节作用，给予ＩＢＤ患者补充益生 菌能促使失调的肠道菌群正常化 ７１。Ｆｕｅｎｔｅｓ等 在健康人 中应用干酪乳杆菌与植物乳杆菌的研究发现两种益生菌均 可增加肠粘膜内乳酸杆菌属细菌的多样性。最近研究表明 益生菌治疗ＩＢＤ可能存在的机制包括：（１）益生菌能调节细 胞因子减轻炎症，即抑制促炎细胞因子的表达及一些炎症相 关的信号转到等；（２）通过阻止细菌黏附、易位或产生抗菌 物质来拮抗致病菌；（３）改善肠粘膜通透性 ；（４）通过调节 肠道菌群使其产生有益肠道功能的营养物质 。 总之，对于ＩＢＤ的治疗，益生菌属于一种新方法新思路， 其优势在于安全，少副作用。虽然没有足够的证据证明应用
中国临床营养杂志 ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＮＵＴＲＩＴＩＯＮ
背 景 炎症性肠病
（肠外肠内营养学分会指南与规范编委会）
炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）
包括克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ’Ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）和溃疡性结肠
炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）。营养不良在ＩＢＤ患者，
尤其是ＣＤ患者中多见。根据疾病严重程度不同，
６５％一７８％的ＣＤ患者和１８％一６２％的ＵＣ患者有体
重下降。２５％一８０％的ＣＤ患者和２６％一５０％的ＵＣ
患者存在低蛋白血症。半数ＣＤ患者存在贫血，可能
继发于营养不良，而８０％的ＵＣ患者存在贫血，主
要原因为血液丢失。腹泻所致电解质丢失在ＣＤ和
ＵＣ中均常见。维生素和矿物质缺乏在ＣＤ中较为常
见，与疾病累及部位和严重程度相关。ＩＢＤ引起营
养不良的机制包括：食物摄入减少、饮食限制、营
养吸收不良（尤其是ＣＤ）、黏膜剥脱和出血所致肠
道丢失增加、发热和炎症所致营养需求增加、以及
药物和营养物质的相互作用等。对于ＣＤ患者而言，
特殊营养支持（ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏ￣，ＳＮＳ）是
一种治疗手段，其作用包括：纠正营养不良、作为
诱导缓解的基本治疗、减少手术切除范围、围手术
期间应用降低术后并发症、逆转儿童ＣＤ患者生长延
迟、促进肠道瘘管愈合、以及为短肠综合征患者提
供长期营养支持等；对于ＵＣ患者，营养支持的主要
作用是缓解病情与避免手术。
证 据
评价肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）作为基
本治疗对ＣＤ治疗作用的前瞻性研究结果显示，在
ＣＤ急性期ＰＮ可诱导疾病缓解，当患者恢复进食后，
疾病仍易复发。考虑到ＰＮ的费用和相应风险，ＰＮ
对ＣＤ的治疗作用很小 Ｊ。
肠道休息对ＣＤ无治疗作用。比较肠道休息联合 ・指南与规范・
ＰＮ支持治疗和单纯肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）
