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宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）宿政办发〔2000〕115号第一章总则第一条为加强城镇职工基本医疗保险管理，规范操作程序，根据国家、省有关政策规定和《宿迁市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，并结合实际制订本办法。
第二条本办法所称参保人员是指在市行政区域内参加基本医疗保险并缴纳医疗保险费的城镇所有用人单位的在职职工及退休人员。
第二章参保程序及个人帐户管理第三条参保程序，用人单位向医疗保险经办机构提出申请，填写相应表格，经医疗保险经办机构审核后，履行缴费义务，办理医疗保险证（包括病历、卡，下同）。
参保人员从次月起享受基本医疗保险待遇。
第四条医疗保险证由医疗保险经办机构统一印制和发放，参保人员应妥善保管，如有遗失，应及时到医疗保险经办机构和定点医疗机构、药店挂失，经医疗保险经办机构调查确认后，凭单位证明及个人身份证补办新证。
第五条退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
1999年底未达到法定退休年龄，已办理提前退休手续的，须由用人单位按单位和个人缴费率之和，一次性缴齐其达到法定退休年龄的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
2000年1月1日以后退休的参保人员，在此之前，符合国家规定的工龄加上其缴纳基本医疗保险费的年限达到男满30年，女满25年，个人不再缴纳基本医疗保险费。
不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足到上述规定年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第六条退休人员医疗保险参保由原工作单位随同在职人员统_办理。
若原单位停保，退休人员也相应停保。
第七条医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户，实行统一代码。
个人帐户资金按年度计算，年初根据参保人员当年实际年龄核定记入比例，年度内不作变动。
第八条个人帐户只限用于支付参保人员本人的基本医疗保险费用，不得转借他人使用，不得购买基本医疗保险药品目录范围以外的其它物品。
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
宿迁市城镇居民基本医疗保险相关
⒈引言
⑴目的
⑵范围
⑶定义
⒉背景
⑴宿迁市城镇居民基本医疗保险制度的出台背景
⑵相关政策和法规
⒊保险制度概述
⑴基本原则
⑵宗旨和目标
⑶保险参保对象
⑷参保方式和程序
⑸缴费及报销流程
⒋医疗保险基金
⑴缴费基数
⑵缴费比例
⑶基金管理和使用
⑷基金监督机构
⒌医疗服务范围
⑴门诊医疗费用报销范围
⑵住院医疗费用报销范围
⑶特殊疾病和特殊治疗范围⒍报销和结算
⑴报销资格和条件
⑵报销申请流程
⑶报销限制和要求
⑷结算方式和时间
⒎补充保险
⑴补充保险的定义和作用
⑵补充保险种类和内容
⑶补充保险参保方式和程序
⑷补充保险费用和报销规定
⒏监督和管理
⑴管理机构和责任
⑵监督机制和程序
⑶纠纷解决机制和渠道
附件：
附件1：宿迁市城镇居民基本医疗保险申请表
附件2：宿迁市城镇居民基本医疗保险费用报销明细表
法律名词及注释：
⒈基本医疗保险：指覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，旨在
保障基本医疗需求并减轻居民医疗费用负担。
⒉参保对象：指满足一定条件的居民个人，可以享受基本医疗
保险的保障。
⒊缴费基数：指参保居民个人的工资、收入等作为缴费的基础。
⒋缴费比例：指参保居民个人需要缴纳的基本医疗保险费用占
其缴费基数的百分比。
⒌报销资格：指满足一定条件的参保居民个人，可以申请基本
医疗保险费用的报销。
⒍结算方式：指基本医疗保险费用的支付方式，可以是直接支付给医疗机构或者通过居民个人报销的方式。
宿迁市人民政府办公室关于印发宿迁市医疗机构设置规划（2011-2015年）的通知文章属性•【制定机关】宿迁市人民政府办公室•【公布日期】2012.03.30•【字号】宿政办发〔2012〕74号•【施行日期】2012.03.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文市政府办公室关于印发宿迁市医疗机构设置规划（2011-2015年）的通知各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区、市软件与服务外包产业园、市洋河新城，市各委、办、局，市各直属单位：《宿迁市医疗机构设置规划（2011—2015年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二〇一二年三月三十日宿迁市医疗机构设置规划（2011—2015年）为优化医疗资源配置，科学合理设置医疗机构，维护公平有序的医疗秩序，满足居民健康需要，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《江苏省医疗机构设置规划指导意见》，结合社会发展趋势、行政区划调整以及居民服务需求等实际情况，特制定《宿迁市医疗机构设置规划（2011—2015年）》，作为全市医疗资源配置和医疗机构设置的依据。
一、现状分析（一）居民健康水平1.居民健康状况：2010年，全市人均期望寿命75岁，婴幼儿死亡率4.31‰，孕产妇死亡率7.47/10万，儿童计划免疫接种率90%以上。
2.疾病谱和死因谱：城乡居民两周患病均以慢性病为主，2010年我市居民前十位死因分别为：心脏病、恶性肿瘤、脑血管疾病、事故（意外伤害）、慢性下呼吸道疾病、糖尿病、慢性肝病和肝硬化、故意自害（自杀）、特发性（原发性）高血压和高血压性肾病、肾病综合症。
慢性非传染性疾病已成为危害居民健康的主要因素。
3.传染病发病情况：2010年，全市共报告传染病23种，9130例，死亡13人；年总发病率165.69/10万，死亡率0.24/10万，病死率0.14%。
宿人社发〔2017〕331号关于印发宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法的通知各县（区）人力资源和社会保障局：现将《宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人力资源和社会保障局2017年12月27日宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法第一条为进一步规范基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理工作，推进“不见面”事项审批改革，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》（宿政办发〔2017〕156号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条凡参加我市基本医疗保险，并享受基本医疗保险待遇，经个人申请，按规定参加鉴定，符合标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病（以下简称医保门慢门特）待遇。
第三条医保门慢门特按照“保基本”的原则实行单独目录库管理，市级医保经办机构可根据相应病种医疗需求情况，在确保基金运行安全的前提下定期对医保门慢门特目录库进行调整。
第四条医保门慢门特实行“三定”管理，即定点鉴定责任医院（以下简称鉴定机构）、定点鉴定责任医师（以下简称鉴定医师）、门慢门特定点医药机构（以下简称门慢门特定点机构）。
（一）鉴定机构。
各医保经办机构根据当地实际，合理确定对应病种诊疗技术较高的二级以上定点医疗机构作为鉴定机构。
1．鉴定机构负责本院鉴定医师的推荐工作。
2．鉴定机构做好医保门慢门特鉴定政策宣传，《申请表》等相关材料的审批及留存，同时做好鉴定医师对应病种鉴定的复审工作。
（二）鉴定医师。
医保门慢门特鉴定实行鉴定医师负责制，负责对参保患者是否达到医保门慢门特准入标准的鉴定。
各医保经办机构负责在预算区内鉴定机构相关科室择优选择1-3名医德好、熟悉医保政策且具有副主任以上专业技术职称及丰富临床经验的医师作为鉴定医师。
1．鉴定医师负责对参保患者申请的病种材料进行确认，与对应病种鉴定标准对照，需要检查明确的应要求参保患者做进一步检查，在《申请表》上记录鉴定结果并签字盖章；负责对参保患者进行医保政策及鉴定流程的宣教。
基本医疗保险管理规章制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对于已过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。
2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。
3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。
二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。
2、对特殊病病人选择定点医院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。
3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。
医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。
本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
慢性病申请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。
职工医疗保险门诊慢性病特殊疾病医疗管理暂行办法一、背景介绍近年来，随着我国医疗保障体系的不断完善，职工医疗保险在保障职工身体健康方面发挥着重要的作用。
然而，由于我国人口老龄化趋势日益明显，慢性病和特殊疾病的发病率也逐年增加，这给医保制度带来了新的挑战。
为了更好地管理门诊慢性病和特殊疾病的医疗费用，保障职工的基本医疗权益，特别制定了《职工医疗保险门诊慢性病特殊疾病医疗管理暂行办法》。
二、适用范围本办法适用于职工医疗保险参保人员，其中包括门诊慢性病和特殊疾病的患者。
具体的门诊慢性病和特殊疾病范围由国家和地方相关部门根据实际情况制定。
三、管理措施1.疾病诊断和鉴定职工医疗保险参保人员如果怀疑自身患有门诊慢性病或特殊疾病，需要先就医并由定点医疗机构进行疾病诊断和鉴定。
只有经过定点医疗机构的认定，才能享受相关的医疗保障政策。
2.定点医疗机构为了保证医疗质量和管理效果，各地将设立一定数量的定点医疗机构，为职工医疗保险参保人员提供专业的诊疗服务。
这些定点医疗机构将具备较高的医疗技术水平和服务能力，能够满足患者的就医需求。
3.就医报销门诊慢性病和特殊疾病的患者在就医时，需要将相关的费用凭证和病历资料等提交给定点医疗机构进行报销。
医保部门将根据实际病情和规定的报销比例进行费用核算，将符合条件的费用予以报销。
4.用药管理针对门诊慢性病和特殊疾病的患者，医保部门将制定相应的用药管理政策。
这包括药品清单的确定、用药限额的设定、用药方式的规范等内容，旨在提高用药安全性和经济性，有效控制医疗费用的增长。
5.健康管理为了提高门诊慢性病和特殊疾病患者的自我管理能力，医保部门将加强对患者健康管理的指导和培训。
通过开展定期康复训练、健康教育等活动，帮助患者提高对疾病的认知和管理水平，减少住院和急诊的需求。
四、保障措施1.费用报销比例对于门诊慢性病和特殊疾病的患者，医保部门将给予一定比例的费用报销，具体比例由国家和地方相关部门根据实际情况制定。
门诊特慢病年审制度范本一、总则第一条为了加强对门诊特殊慢性病（以下简称特慢病）的管理，确保特慢病患者的医疗待遇，根据国家和地方有关规定，制定本制度。
第二条特慢病年审工作遵循公开、公平、公正、便民的原则，实行集中审核、现场审核和网上审核相结合的方式。
第三条年审内容包括：患者身份及资格审核、病种及治疗方案审核、药品及诊疗项目审核等。
第四条年审工作由医疗保障部门负责组织实施，各级医疗机构、患者及药品生产经营企业等相关单位应予以配合。
二、年审对象和条件第五条年审对象为参加医疗保险并符合特慢病诊断标准的患者。
第六条患者需在每年的特慢病年审期间，提交以下材料：1. 身份证复印件；2. 医疗保险手册；3. 特慢病诊断证明书；4. 近一年的病历资料；5. 近一年的检查检验报告；6. 其他相关证明材料。
第七条患者需满足以下条件：1. 病情稳定，需要长期门诊治疗；2. 诊断明确，符合特慢病病种范围；3. 治疗方案合理，需长期使用特慢病药品或进行特殊治疗。
三、年审程序和时间第八条年审程序分为资料审核、专家评审、结果公示等环节。
第九条资料审核：医疗保障部门对患者提交的资料进行审核，符合条件者进入专家评审环节。
第十条专家评审：由医疗保障部门组织医疗专家进行评审，评审结果公示无异议后，确定为年审合格。
第十一条年审时间：每年的特慢病年审期间为三个月，具体时间由医疗保障部门确定并公告。
四、年审结果和待遇第十二条年审合格的患者，继续享受特慢病医疗待遇，待遇期限为一年。
第十三条年审合格的患者，在待遇期限内，可在指定的医疗机构进行门诊治疗，按规定使用特慢病药品和诊疗项目。
第十四条年审合格的患者，如病情发生变化，需在一个月内提交相关材料，进行复评。
复评合格者继续享受特慢病医疗待遇。
五、违规处理第十五条患者提供虚假材料、病情不实、不符合特慢病诊断标准等，一经查实，取消特慢病待遇，并纳入医疗保障部门黑名单。
第十六条医疗机构、药品生产经营企业等违反特慢病年审制度，一经查实，依法予以查处，并纳入医疗保障部门黑名单。
关于印发宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法关于印发宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法的通知时间2015-01-16 145742 作者来源浏览次数965 各县（区）人力资源和社会保障局为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法，现印发给你们，请遵照执行。
2014年12月8 日宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法第一章总则第一条为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病以下简称“门慢门特”管理，根据宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）（宿政办发〔2000〕115号）、关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知（宿政办发〔2010〕121号）和关于印发的通知（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。
第二条全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。
第三条门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。
第四条人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。
第五条建立门慢门特鉴定专家库。
专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。
门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。
第六条门慢门特实行定点管理。
市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位以下简称“定点单位”。
各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。
第七条市医疗保险经办机构应在江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库、江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准基础上，建立宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。
第八条门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。
第二章病种范围及待遇第九条调整职工医保门慢病种及待遇。
取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。
增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。
调整后门慢病种及待遇是甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。
参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。
以上病种及待遇标准，统筹基金支付90，个人自付10。
第十条居民医保门慢病种及待遇高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80，个人自付20。
第十一条调整职工医保门特病种及待遇。
取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。
增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。
调整后门特病种及待遇是血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。
以上病种及待遇标准，统筹基金支付80，个人自付20。
帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85，个人自付15。
恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90，个人自付10。
第十二条居民医保门特病种及待遇肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70，个人自付30。
再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75，个人支付25。
恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80，个人自付20。
尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85，个人自付15。
第十三条增加恶性肿瘤康复期待遇。
参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90，个人自付10；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80，个人自付20。
第十四条经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。
治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。
恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。
恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。
恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。
第十五条门慢门特待遇按年度享受，当年定额结余部分不结转使用。
第三章申报及鉴定第十六条参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。
门特鉴定申请不受时间限制。
医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。
门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。
第十七条医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。
第十八条门慢门特鉴定申请应提交以下材料1、居民身份证复印件1张；2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。
门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。
申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。
第十九条医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作1、依照宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准对申报人员诊治资料进行初审；2、对初审合格人员，填写宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表；3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证作为就诊、购药凭证。
第二十条门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。
申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。
特定检查所需费用由申报人员承担。
第二十一条医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。
将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。
第四章就医管理第二十二条门慢门特用药及诊疗项目应符合宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录规定的范围。
因特殊情况确需使用宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录范围内核批。
凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录的费用，医疗保险统筹基金不予支付。
第二十三条享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。
参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。
第二十四条享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。
逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70打折支付。
不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。
办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。
第二十五条门慢门特用药实行定量管理。
门慢门特定点机构应根据卫生部处方管理办法卫生部第53号令的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。
凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。
第二十六条享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。
住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。
第二十七条参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。
第五章监督检查第二十八条定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。
第二十九条参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。
第六章附则第三十条本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
