中医院住院病历评分标准(中医)

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。

90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。

22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。

3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。

内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。

评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。

1、每缺1项、填错1项扣0.2分。

2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。

3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。

内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。

扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。

1、简洁明了，原则20字以内。

2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。

（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。

要求内容真实、准确、具体。

1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。

记录要齐全、准确。

2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。

缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。

2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。

3、不能导致第一诊断不得分。

起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。

1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。

健康情况0.5分。

疾病史0.2分。

2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。

43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。

中医医院住院病历书写质量评估标准＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准缺陷内容1.医疗信息未填写(指空白首页)2.血型书写错误病案首页 3.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项(包括附页) 4.医院感染未填写10分 5.药物过敏未填写或填写错误6.非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠7.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录8.入院记录未在24小时内完成扣分标准扣分得分单项否决单项否决3221/项单项否决39.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分10.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。

重大缺陷3分，一般缺陷1分入院记录20分主诉与现病史不符11.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史12.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。

13.无专科检查14.专科查体记录有缺陷15.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠17.首次病程未在病人入院后8小时内完成18.首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致21/项1/项322/项1/项单项否决单项否决病程记录19.病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、单项否决诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名50分20.疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者21.输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录22.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决单项否决单项否决中医医院住院病历书写质量评估标准23.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）拒签应注明）24.二级以上手术无术前讨论记录25.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认26.手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）27.手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）28.输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）29.无麻醉记录30.无手术记录或未在术后24小时内完成31.自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）32.死亡病人无死亡抢救记录33.死亡病人无死亡病例讨论记录34.死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）35.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中缺陷内容36.对病情稳定的病人未按规定时间记录病程37.对危重症者不按规定时间记录病程38.无上级医师常规查房记录39.病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分标准3433扣分得分病程记录50分40.病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱41.检查结果异常时无分析、判断、处理的记录42.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明43.重要治疗未做记录或记录有缺陷44.抢救记录未在抢救后6小时内完成45.操作无记录46.无术前小结记录47.无手术前术者查看病人的病程记录48.无手术前/后麻醉师查看病人的记录（术前/术后访视记录）49.手术记录内容有明显缺陷50.无术后首次病程记录51.术后三天内无上级医师或术者查房记录52.术后三天内无连续病程记录53.无阶段小结54.变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录55.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录56.无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写57.治疗或检查不当（包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等以及检查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复3/处22245555353333323查而延误病情等等）58.缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录2出院记录10分中医医院住院病历书写质量评估标准59.非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，如中医方药的记录格式等)60.缺出院（死亡）记录、或未按时完成出院（死亡）记录61.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符62.出院记录中无主要诊疗经过的内容63.无治疗效果及病情转归内容64.无出院医嘱65.死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时间不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确67.各种医疗证明（病危通知书、死亡证明等）未装订在病历中68.非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠)69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告70.输血缺血型鉴定或合血结果报告1/项单项否决单项否决422222/项1/项单项否决单项否决71.有医嘱但缺辅助检查报告单（病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中）2/项72.输血病历中缺输血前相关检查结果，如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等3辅助检查73.医嘱（护理级别）与病情不符2及医嘱74.检查报告单与医嘱或病程不吻合者，或病程中已记录某项辅助检查结果，5分2缺相应检查报告单或医嘱书写基本要求5分75.肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录76.非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠)77.病历中摹仿或替他人签名78.缺少护理记录或整页病历记录，包括该病人应有的病员住院（门诊、急诊）诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书，造成病案不完整79.涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分）80.病历不整洁（严重污迹、页面破损）、或字迹潦草、不易辨认81.非标准化书写（指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语）合计21/项单项否决单项否决单项否决21/项说明:一、医疗记录设百分制进行评价。

中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。

5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。

7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。

在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。

病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。

不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。