中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表

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住院医师规培考试结业：教学查房培训评分表

提前通知实习同学，作好充分的查房准备
床号：
满分 5 5 2 4 4
查房规范流程合理（50 分）
查房教学方法（25 分）
医学人文关怀（5）
目的明确，重点突出，时间安排紧凑、合理
5
教学查房组织有序、查房站位正确，进退有序
5
分管床位实习医师汇报病情
5
各级医师补充汇报
5
查房教师指导汇报中不足、核实总结
教学查房考核评分标准
（标准分 100 分）
医院：
科室：
查房时间：
查教师姓名：
职称：
患者姓名：
住院号：
总分： 100 分得分：
评分员
评
分
标
准
教学态度教师态度认真，作风严谨，情绪饱满，仪表庄重，（10 分）以身作则，言传身教，进行医德教育
查房前准备（10 分）
提前选择适当病例，取得病人同意、配合设计查房的流程和方法，书写查房教案
5
学生床旁询问病史，进行相关的体格检查
5
查房教师询问，核实印证病史，评点和示范查体
5
有计划地引导学生对病案分析讨论，归纳总结，逻辑推理，
作出诊断和治疗原则的结论
10
归纳总结，评点教学查房的内容和全过程
5
培养临床思维方法，注重临床分析和解决实际问题的能力 5
查房以问题为中心，进行以讨论为主的启发式教学
10
以教师为引导的互动式教学，避免查房变成小讲课
5
查房气氛活跃，学生积极性高
5
举止端庄、语言亲切、礼貌待患
2
注意医疗保护制度，保护病人的隐私权
2
体格检查前后应洗手
1
得分

住院医师规范化培训检查评分标准

20
手册填写、审核不及时或不符合要求扣2分/人次。
8
有出科理论和技能考核试卷，成绩登记，资料保存。
10
查科室考核资料，无原始资料扣10分，缺1项扣2分/次/人，扣完为止。
9
加强对学员的医德医风和职业道德教育，督促其遵守医院规章制度和劳动纪律。
5
着装不整，或被投诉举报，发现1次扣1分/次/人，扣完为止。
10
1）发表教学文章
2）教学竞赛获奖
3）教学研究科研课题
加分
1）文章：加2分/篇；
2）竞赛：一等奖加6分、二等奖加4分、三等奖加2分；
3）教学研究课题：省课题加6分/项、国家课题加10分/项。
备注：凡出现一次医疗差错扣10分，出现一次医疗事故扣30分，隐瞒不报者，一经查出，加倍扣分。
检查人员签名：检查时间：年月日
住院医师规范化培训检查评分标准
（本表由检查人员填写）
科室：总得分：
检查内容
分值
评分标准
检查情况
得分
1
科室有专人负责规陪工作，每批学员进入病区时有入科教育，并有记录。
8
无专人负责扣2分，无入科教育扣1分/人次，无记录扣5分，扣完为止。
2
每位学员要有指定的带教老师，带教老师须是主治以上职称。
Байду номын сангаас10
无指定带教老师扣5分/次，现场核查非主治带教扣5分/次，扣完为止。
5
按照培训规定认真实施带教（进行小讲课、教学查房、病例讨论等），并做好带教老师工作记录本。
15
要求有完整记录并附有原始资料，缺一次扣3分、缺原始资料扣1分，扣完为止。
6
带教老师对学员书写的病历及时修改并签名。
12

住院医师规范化培训教学病例讨论评分表

10
讨论问题围绕活动主题，病种符合教学大纲要求，并能适当发散思维，介绍相关病种
10
讨论过程中参与人员积极发言，讨论气氛活跃，主持医师能激发学员讨论积极性
10
主持医师在活动过程中适当提问，讲解层层深入引发学员思考，能够为学员答疑解惑
10
教学方法
讨论时间安排得当，时间在1-2课时左右，杜绝讨论时间过短或出现前松后紧的情况
5
回顾本次病例讨论重点，布置下一步复习内容
5
考核人员签字：
教学病例讨论评分表
科室：时间：得分：
项目
考核内容
标准
得分
讨论前பைடு நூலகம்备
参与人员符合要求，有基地相关负责人参加
5
讨论地点选择得当，教学环境良好，教学设备齐全
5
课程目标具体，病种典型有代表性、难度适中且符合大纲要求
5
提前2-3天告知培训医师讨论内容，培训医师有发言稿，病历资料齐备
10
讨论内容
讨论目的明确，主持医师思维严谨，能及引导。启发培训医师参与讨论，达到传授知识的目的
10
主持医师能够通过不同病例的讨论选取不同的教学模式，以“启发式讨论”为主，“提问引发式”为辅，能突出体现个人授课特点
5
主持医师语言得当，要求语句通顺，音量适中，语句流畅、通顺；授课情绪饱满，回答有内涵
5
总结内容
讨论完毕后有高年资医师进行总结，呼应讨论目标，总结本次活动的经验教训，点评学员表现
5
总结内容含有对专业病种的学术指导，介绍相关参考书籍，阐明国内外发现现在及新进展

住院医师规范化培训教学查房评分表

5
4.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇
5
5.及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内容
5
查房效果
（15分）
1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，临床思维
5
2.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容
5
3.查房基本模式、过程、效果达到预期目的
5
2.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。
5
3.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不正确手法并指导规范查体
5
4.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解
5
5.点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点
5
6.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据
5
7.指导培训对象提出正确的诊疗计划
5
8.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等
5
查房方法
（25分）
1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力
5
2.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题
5
3.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力
5
总体印象
（5分）
态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，谈吐文雅
5
考核人员：
教学查房评分表
科室：时间：得分：
项目
内容
标准
得分
人员是否参与；
10
2.病例选择合适准备工作充分，认真组织教学查房，熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变。

住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表

交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整

中医类别住院医师规范化培训考核评分表

中医类别住院医师规范化培训考核评分表（接诊与思辨能力考核 15 分钟）
（一）临床答辩（20 分）
序号
答辩项目
参考分
得分
序号
（二）病历书写（20 分）评分项目
1 主诉
2 1 格式规范
2
现在主要症状和体格检查情况
2
2 卷面整洁
3 舌象
2 3 病史叙述清楚、有序
参考分
得分
2
2
4
4 脉象
2 4 体质辨识合理
6
5 病名诊断及辩证分型
3 5 分析、处理得当
4
6 中医体质辨识
2 6 文字表达能正确使用医学术语
2
7 治法
2
8 方剂
2
9 10 11 总分
药物及药量、辅助治疗手段
1
调护、注意事项或预后判断
1
回答问题的条理性和逻辑性
1
总得分
40 分
中医类别住院医师规范化培训考核评分表（辅助检查能力考核 10 分钟）
评分项目
标评分要素准
分
影像学检查判 10
读
辅助检查（10 分心电图判读 10
钟）
临床检验报告 20
分析
总分
总得分
得分 40 分
中医类别住院医师规范化培训考核评分表（技能操作能力考核）
评分项目
评分要素
标准分
得分
脉诊诊
10
脉诊、舌诊
疗正确
（5 分钟）
舌诊诊
10
Байду номын сангаас
疗正确
总分总得分
20 分

规培技能评分标准

xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（接诊与思辨能力考核15分钟）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（辅助检查能力考核10分钟）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（技
能操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（针
灸技能操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（拔罐技能操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能心肺复苏操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能胸膜腔穿刺操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能腹膜腔穿刺操作能力考核）
xx省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（中医师承能力考核10分钟）。

中医医院住院病历质量评分表

10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等（二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内况。要求内容真实、准确、具体。容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分，月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、过敏史 1 分，家族遗传病史 1 分，亲属（父母兄妹等）健康状况0.5分。无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。体格检查按照系统循序进行书写，要求记录全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。专科必须有专科检查内容，全面、准确。记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。

住院医师规范化培训-住院医师病历书写评分表

附件2
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名：
专业基地：
检查项目病历首页完整、规范
病历内容要求
满分 5
一般项目姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
住院病历既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）
10
记录
鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰
8
诊疗计划简明合理，具体
5
时间病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由
病程记录
内容
充分；康复评价记录、交接班记录、转科记录、阶段小结按
2
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
体格检查
10
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；
辅助检查
神经影像、B超、TCD、EMG、脑脊液等相关检查遗漏或表达不正确每项扣1-2分
2
诊断康复诊断及其他疾病诊断规范
4
签名字迹清楚
1
病历特点归纳简单明了、重点突出
4
首次病程诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
4
录出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
2
出院诊断完整、规范
2
出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）
2
培训基地：扣分
病历规格合计
书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字

住院医师规范化培训日常考核评分表

按时完成病历等医疗文书书写。
4、技术操作
（20分）
处理病人及正确开具处方、医嘱能力，基本技能操作完成情况。
列举掌握的具体技能：
5、教学查房
（10分）
按时参加，询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题，归纳上级医师的意见等能力，每2周1次，要求记录完整。
6、病历讨论
（10分）
掌握病历特点，分析深入，语言表达准确精炼，推理逻辑性强，每周一次，要求记录完整。
旷工----天迟到----天早退----天脱岗----天
临床工作能力
1、管理病人
（10分）
病房工作量日管床≥5张
门诊工作量日诊治门诊患者≥20人次
急诊工作量日诊治急诊患者≥10人次
2、接诊病人能力（5分）
完整完成病史采集、体格检查正确，准确发现阳性体征、完成病历书写及确定诊疗方案。
3、医疗文书书写（10：轮转科室：年月日至年月日
考核内容
考核要求
得分
备注
工作表现和态度
（10分）
学习态度积极，热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从科室的正常安排和正确领导，按时完成轮转。无医疗差错事故发生。
考勤（15分）
出勤----天公休----天病假----天事假----天
参加科室学术活动
（5分）
按时参加专业基地及科室的教学活动
带教能力
（5分）
在带教老师指导下完成实习带教工作
总分
其他需要说明的情况：
带教老师签名：科室主任签名：
年月日
注：本考核表由带教医师对学员轮转期间进行考核，带教老师如实记录学员日常情况，严格要求，不得弄虚作假，一经查实将扣罚带教老师带教津贴。

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10
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
16、查房准备
5
17、查房态度认真，作风严谨
5
18、查房情绪饱满，仪表端庄，语言亲切
5
合计
100
综合评价
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
考核专家签名：
中医住院医师病例讨论评价表
培训基地：科室名称：
测试对象：主持人：讨论人员：
测试病种：病案号：
评价项病例具有典型意义，便于展开和阐发
10
事先拟定讨论提纲，准备充分
10
讨论内容
紧密联系临床实际，教学重点明确
10
体现“三基”训练要求
10
中医、西医内容比例适当，信息量大
中医住院医
培训基地：科室名称：
测试对象：临床职称：
测试病种：病案号：
评价项目
标准分
得分
教学内容
1、目的明确，阐述清楚
5
2、概念讲述准确，条理清晰
5
3、重点突出，难点讲透
5
4、培养规培医生中医临床思维方法，注重临床分析，不单纯靠临床检查
5
5、结合临床新进展及科研成果培养规培医生的创造性思维能力
5
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史
既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确
10
有关的阴性病史有反映
体格检查
中医四诊信息无遗漏
15
项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确
重要体征特点描述完整，表述确切
专科情况描述完整，表述确切
辅助检查
已检查项目无遗漏，描述完整
5
诊断分析
考核专家签名：
中医住院医师病历书写考核评分表
培训基地：科室名称：
测试对象：测试病种：病案号：
考核内容
标准分
得分
一般情况
基本信息齐全无错漏
1
主诉
主要症状描述准确，发病时间无错漏
3
符合主诉书写要求
1
现病史
起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因
20
主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏
有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述