健康教育工作日常记录表
（参考使用）
2015年12月
健康教育领导小组名单
领导小组成员
姓名
职务
职称
分工联系电话组长
副组长
成员
存档材料
附后
□成立文件□人员调整文件备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。
院内各科室健康教育工作网络名单
序号科室负责人联系电话联络员职务/
职称
联系电话
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
辖区健康教育工作网络名单
（一）社区卫生服务站
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
序号 社区卫生服务站
站长
联系电话
健教 人员
联系电话
备注
（二）社区及行政村
序号
社区
（行政村）
户数人口数
分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
（三）辖区学校
序号学校名称在校学
生人数
分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话
是否健康
促进学校
备注：人员如有变动，应及时调整补充。
（四）辖区单位
序号单位名称分管
领导
联系电话
健教
人员
联系电话单位性质备注
备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写：
机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。
2、人员如有变动，应及时调整补充。
健康教育经费投入登记表
序号时间项目内容数量金额用途备注
备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：
1、健康教育设备、器材；
2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；
3、媒体协议费、培训费、劳务费；
4、其他健康教育活动经费。
健康教育培训（活动）场所登记表
序号场所名称面积容纳人数用途配备的设备备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。
健康教育设备及器材登记表
序号设备器材名称数量使用场所
使用人
或保管人
设备状况（是
否正常维护）
备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：
1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；
2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；
3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；
4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。
健康教育培训情况登记表
（一）院内医务人员健康教育技能培训
培训日期培训地点培训内容主讲人参与人数培训率备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。
（二）网络单位健康教育专业人员技能培训
培训日期培训地点培训对象培训内容主讲人受益人数备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。
健康教育活动记录表
活动时间：活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
参加活动工作人员：
接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
健康教育活动汇总表
序号活动
日期
地点主题活动形式
出动工作
人员数
主要对象
人群
对象人群
参与人数
发放资料类
型及数量
备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。
（2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。
讲座时间：讲座地点：
讲座主题：
组织者：授课人：
接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
讲座内容：
讲座总结评价：
存档材料请附后
□通知□讲课材料□现场培训照片□发放资料样张□签到表□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
序号
日期地点讲座主题授课人
主要对
象人群
听课
人数
发放资料类
型及数量备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。
健康教育印刷资料提供一览表
序号资料类别主要内容制作单位备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。
健康教育资料接收登记表
日期资料名称资料类别数量接收人资料来源
备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；
2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。
日期资料名称资料类别数量单位签名联系电话备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。
