护士交班报告书写标准
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护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况,主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。
(一)体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间,要求具体到时和分;(不顶格42度下)请假不写时间(以医嘱时间为准),竖破折号占两个小格。
(现在体温单没划)3、体温单每页第一日应填写年、月、日,其余6日不填年、月,只填日。
如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34℃以下,呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d,如在10d内又做手术,则第2次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例:第一次手术3d又做第二次手术即写3(2),1/4,2/5,3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“O”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pm)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次,次日后体温正常者改常规测试。
护理交班报告书写范文报告时间:2022年6月1日 20:00-8:00报告人:XXX 护士报告对象:XXX 病房护士长交班前的总结:本班次为夜班,共有21位患者。
本班次主要工作内容包括常规巡视、病情观察、药物管理、卫生消毒、及时处理患者不良反应等。
患者病情简况:本班次患者共21例,其中14例住院患者,7例门诊患者。
住院患者病情较为稳定,门诊患者主要为病情较轻者。
具体情况如下:姓名年龄病种入院时间病情现状张三 50岁冠心病 2022-5-30 轻度症状缓解中李四 68岁肺炎 2022-5-31 控制状态无不适症状王五 35岁肠梗阻 2022-5-28 术后恢复中无特殊病情…重点患者病情及处理:1. 李四患者病情较为稳定,但出现一次轻微呼吸困难,本人及时进行了护理措施,撤离氧疗后症状消失。
2. 张三患者出现一次胸痛症状,症状消失后查看病历未发现相关记录,疑似为药物不良反应,将情况记录,及时通知医生,医生已进行核查处理。
3. 王五患者术后恢复较好,情况稳定,但出现一次腹泻,本人及时采取护理措施,并通知医生进行处理。
其他情况:1. 患者卫生方面做得不错,擦拭更替床单被罩等工作做得干净整洁。
2. 药品管理方面,本人按时按量给予患者用药,并随时进行记录。
3. 值班期间没有发生其他突发情况。
建议:1. 对于患者药物管理和卫生消毒方面进行更加细致的检查督促,确保患者的安全、舒适。
2. 对于出现的不良反应及时上报医生并进行处理,确保患者健康。
交接事项:值班护士已完成交接,相关患者病历、治疗方案、药品名单、特殊护理记录、营养饮食需求等均已进行记录。
交班人员如有遗漏,交接接班护士需及时跟进补充。
以上为本次交班报告,请领导、同事查阅,如有问题及时联系本人。
谢谢!。
护士交班内容书写要求
1.需书写交班的病人:
根据下列顺序,按床号先后书写报告:出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化、分外处置、分外情况需交班者(如血压变化、体温发热、危机值报告处理、输血、胃肠镜检、穿剌引流、外出不归等)。
2.交班内容:
(1)新入院及转入的病员应报告入院症见、病人的主诉、治疗、护理情况,交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
报告本班采集标本(血尿便痰)、送检(心电图、B超、放射等)情况。
(2)异常情况病人应报告主诉、病情变化及生命体征、异常值/危机值,分外的抢救治疗和应注意的事项。
有护理记录单的患者可简述并注明“详见护理记录单”。
(3)交清下一班需要完成的事情,分外治疗、检查等。
(4)分外情况经当班处理和联系后,需向行政总值、科主任、护士长报告的内容。
3.书写要求:重点体现护理的本质和中医特色
(1)患者诊断:要有中医诊断及证型。
(2)交班内容要体现测量生命体征、异常值/危机值处理、护理评估结果及防范措施(ADL、跌倒/坠床、压疮),护理级别,相应的治疗、护理措施。
使用中医术语,如:舌脉象情况;开展/采取的中医外治项目、康健指导(饮食调护、调畅情志等)。
(3)内容要前后衔接,采取用药、治疗或措施后的效果,需下班执行或观察的内容、检查项目及注意事项要注明清晰。
1/ 1。
护士书写日间交班报告的顺序?护士交班报告顺序:1、交班内容:(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
(2)已手术的病人须报告用何种麻醉,施行何种手术,麻醉的扼要情况,手术经过,清醒时间医|学教育网整理,回病室后情况,如血压的变化,伤口敷料有无渗血,引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
对预备手术者,应报告术前准备情况和术前用药。
(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。
(4)异常情况病人,病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征,特殊的抢救治疗和应注意事项。
如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。
(5)病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应,均应做好记录并交班。
(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查等。
(7)书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
评估是整个护理程序的基础。
同时也是护理程序中最为关键的步骤。
如果估计不正确,将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。
(1)为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。
护士交班的内容有哪些?首先报告病人的生命体征,并注明测量时间,根据不同的病人有所侧重地书写具体内容。
1.新入院或转入的病人——应报告入科时间,病人的主诉和主要症状、体征、治疗和护理措施及效果等。
2.危重病人——应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。
3.手术的病人——应报告施行何种麻醉、手术种类、手术经过、清醒时间、回病室后情况等。
4.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人——应报告注意事项、术前用药等情况。
另外,还应报告上述病人的心理状态。
护士交接班的具体内容是什么?护士交接班制度1.交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
护理死亡交班报告
护理死亡交班报告主要包括以下内容:
1. 患者基本信息:包括患者姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 死亡时间和地点:准确记录患者的死亡时间和地点。
3. 相关病情转变:列举患者在最近一段时间内的病情变化,包括生命体征、疼痛评估、意识状态等。
4. 死亡原因:尽量客观地记录患者的死亡原因,如病情恶化、并发症等。
5. 死亡护理措施:描述患者在临终期间的护理措施,如疼痛缓解、情绪支持、家属陪伴等。
6. 家属沟通和情绪反应:记录与患者家属的交流情况,包括告知死亡消息、提供患者照顾、解答疑问等。
7. 遗体处理:说明对患者遗体的处理方式,如通知家属、移送尸体处置等。
8. 其他事项:如需要进行丧葬安排、遗产处理等,请与相关部门协调。
在撰写交班报告时,应注意用简洁明了的语言描述,遵循医疗机构的相关规章制度和保护患者隐私的要求。
同时,避免使用敏感词汇或个人隐私信息,确保信息的安全和保密性。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况,主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。
(一)体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间,要求具体到时和分;(不顶格42度下)请假不写时间(以医嘱时间为准),竖破折号占两个小格。
(现在体温单没划)3、体温单每页第一日应填写年、月、日,其余6日不填年、月,只皿。
如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34C以下,呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d,如在10d内又做手术,则第2次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例:第一次手术3d又做第二次手术即写 3 (2), 1/4 , 2/5 , 3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检杳或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35C(含35C)以下者,可在35C横线下用蓝色笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“ O'表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pn)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次,次日后体温正常者改常规测试。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况,主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面.(一)体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。
2、在体温单40—顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间,要求具体到时和分;(不顶格42度下)请假不写时间(以医嘱时间为准),竖破折号占两个小格。
.(现在体温单没划)3、体温单每页第一日应填写年、月、日,其余6日不填年、月,只填日。
如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日.4、体温单34℃以下,呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d,如在10d内又做手术,则第2次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例:第一次手术3d又做第二次手术即写3(2),1/4,2/5,3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连.7、体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连.(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“O”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pm)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次,次日后体温正常者改常规测试.。
新入院的病人,护士交班报告怎么写
一、交班记录项目应填写齐全,内容完整,字迹清楚。
二、如交班内容较多需续页书写时,第一页不需签名,续页不需再填写交班时间和概况,医师签名签在最后一张续页上。
三、白班记录用蓝黑笔书写医学|教育网|搜集整理,夜班记录用红笔书写。
四、交班对象范围:
①新入院病人;
②病危及病重病人;
③手术治疗前后;
④病情发生变化的病人;
⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人。
在病人姓名下用红笔填写①新入院病人(写“新”);
②病人病情(写“一般、病重、病危”);
③手术前后(写“手术”);
④病情发生变化的病人(写“变化”);
⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人(写“提醒”)。
五、交接班注意事项:
1、值班护士应24小时在岗,并巡视病房,保持通讯畅通。
2、值班护士在交班以前继续负责相关工作。
3、危重患者应于床边交接班。
4、每天必须在交接班记录本上交、接班医师签名处签名。
六、请保持交班记录本整洁,放置于科室规定的位置,写后及时放回原处。
七、护士交班记录本在科室内保存三年备查。
护士交班报告范文
日期:XX年XX月XX日
时间:上午9:00-下午3:00
值班护士:XXX
患者情况:
1. XX先生(男,72岁),因肺部感染住院,今日早上进行了发热量表,体温37.5℃,无胸闷、活动受限等不适症状,氧饱和度95%。
在医生的指导下,继续予以静脉注射头孢
噻肟钠等治疗。
2. XX女士(女,45岁),因冠心病急性发作住院,今日早上进行了心电图检查,发
现仍存在ST段抬高,心率81次/分钟,无明显胸痛。
在医生的指导下,继续予以硝酸甘油、他汀等药物治疗。
3. XX先生(男,65岁),因脑梗塞住院,今日早上进行了CT复查,显示脑部病灶大小未见明显改变,无出血情况。
在医生的指导下,继续予以抗凝治疗、康复训练等方式进
行治疗。
重点提示:
1. 请注意饮食、母乳喂养、痰液护理等基础护理工作,做好相关记录。
2. 请注意患者的心理需求,尽力安抚患者情绪,鼓励患者积极配合治疗。
3. 请注意医疗器械的消毒及正确使用。
4. 患者家属情绪较为紧张,请给予适当的心理疏导,如有必要请安排专业心理咨询
师进行咨询。
5. 请记录相关的患者医疗信息,并交接好相关护理资料。
简化后胸外科《护士值班报告》书写规范(试行)1.护士值班报告楣栏部分同前,如:科室、日期、时间、总数、入院、出院、转入、转出、手术、死亡等。
2.交班顺序不变:出院——>转出——>入院——>转入——>手术(当日、明日)——>多功能监护——>重症/病危——>发热——>突发病情变化。
3.护士签字需签全名,特殊情况如未取得护士执业资格证书、进修护士等需带教老师签名,格式:“学生全名/老师全名”。
4.具体要求如下:①出院:患者床号、姓名、诊断,出院时间。
如:13-1,甲某,右肺癌患者,于今日上午出院。
②转出(先他科转出,再手术转出):患者床号、姓名、诊断,转入科室。
如:13-1,甲某,右肺癌,患者今日九时十分转往三区继续治疗。
13-2,乙某,右肺癌(红笔注明“术”),患者今日在全麻下行右肺下叶切除术,术毕转往ICU。
③入院:患者床号、姓名、诊断,入院方式,新入院(或再入院)。
如:13-1,甲某,右肺癌(红笔注明“新”),患者新入院,步入/轮椅推入/平车推入病房;13-2,乙某,右肺癌(红笔注明“新”),患者再入院,步入/轮椅推入/平车推入病房。
④转入:患者床号、姓名、诊断、转入时间、转入科室,手术名称等。
如:13-1,甲某,右肺癌(红笔注明“转入”),患者为右肺上叶切除+淋巴结清扫术后第一日,于今日九时三十分由ICU转入;13-2,乙某,右肺癌(红笔注明“转入”),于今日九时三十分由三区转入。
⑤当日手术:患者床号、姓名、诊断、麻醉方式、手术名称、回病房时间等。
如:13-1,甲某,右肺癌(红笔注明“术”),患者于今日全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术,术毕于十四时三十分安返病房。
⑥明日手术:患者床号、姓名、诊断、麻醉方式、手术名称。
如:13-1,甲某,右肺癌,患者定于明日全麻/局麻手术。
⑦多功能监护:患者床号、姓名、诊断,手术名称等。
如:13-1,甲某,右肺癌,患者为右肺上叶切除+淋巴结清扫术后第一日(或术后多日)。
兖州区中医院护理交班报告书写规范病区护理交班报告是由主班或责任护士书写的书面交班报告,其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化;通过阅读病区交班报告,接班护士可全面掌握整个病区的患者情况,明确需继续观察的问题和实施的护理;为加强护理文书书写规范,提高病区质量管理,根据全院各科室护理交班报告的现状,制定如下交班报告书写要求,此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一,请各护士长带领科室护士学习并实施;一楣栏的填写填写楣栏上所列项目:年、月、日,原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数及科室;二书写顺序1先写离开病区的病人数出院、转出、死亡,并注明诊断、离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间;2进入病区的病人数新入院、转入,注明时间由何科或何院转来;3病区内本班次重点护理的病人,即手术,分娩,危重及有异常情况的病人;4书写报告顺序,首先写明体温、脉搏、呼吸、血压情况及入院、转入、手术、分娩时间,然后再交主要病情,治疗及护理情况;5同一栏内的内容,按时间及床号先后顺序书写报告三书写交班的内容:1. 出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间;转出者注明转往的医院、科室及转出时间;死亡者简要记录抢救过程及死亡时间;2. 新入院及转入患者应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史尤其是过敏史,存在的护理问题,给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项;3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 ,应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理,下一班需重点观察和注意的事项, 使用危重护理记录单的患者,交班内容可简单总结本班情况或简化为详情见危重护理记录,但须交待下一班需重点观察和注意的事项;4. 手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等;当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间,回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况;5. 产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等;自行排尿时间;新生儿性别及评分;6. 特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项;特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等;7. 外出请假的患者,记录请假时间、去向、医生意见及告知内容等;8. 老年人、小儿及生活不能自理的患者和有其他特殊异常情况时要注意严格交接班, 应报告情绪或行为异常及生活护理情况,如口腔护理、压疮护理及饮食护理等;9. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;错别字可在字体上划双斜线,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;10. 此外,还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项, 交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查等;夜间记录还应注明患者的睡眠情况;四书写要求1. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写;2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏;3. 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴,日间用黑色中性笔书写,夜间用红色中性笔书写;4. 填写时,先写床号、姓名、诊断中西医诊断,后报告生命体征T、P、R、BP并注明测量时间,再简要记录病情、治疗和护理情况;3岁以下患儿,新入首次记录TPR,以后只记录T即可;5. 对新入院、转入、手术、分娩患者,在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”,危重患者用红笔做“※”标记;每个患者情况记录之间应留有两个空格;6. 根据交班内容的多少,可于交班前1至小时书写,写完后注明页数电子版并签全名;7. 记录时间均采用24小时制,精确到分钟,个位数时前面加0;8.护士日夜交班报告在科室保存1年使用电子版的必要时打印并保存,不纳入病案保存;2017/11/28护理部。
护士交班报告范文在医院里,护士交班是一个非常重要的环节。
当一班护士工作结束时,需要向接班的护士对之前的工作情况做出详细交待,以便接班护士继承工作的进程,更好地做好护理工作。
下面,就给大家分享一个护士交班报告的范文,以供参考。
1. 病情概述患者的住院时间、入院原因、就诊科室、所有医嘱、主治医生信息等。
范例:本班次共收治xx位患者,其中xx位重症患者。
患者入院原因各异,但大部分都与呼吸系统、心血管系统、神经系统有关。
所有患者均已开立医嘱,需注意巡视观察、监测生命体征等指标。
主治医生名单如下:xx医生、xx医生、xx医生。
2. 护理重点患者病情发生变化时应该做出的医疗护理和观察重点。
范例:根据患者的病情,我们可以在护理过程中特别关注以下几个方面:生命体征的监测、病情的变化、饮食营养、药物的使用、康复护理措施等。
在具体的操作中,我们要适时巡视观察、记录和反馈,有效做好护理措施。
3. 特殊处理患者出现异常情况或需要特殊照顾的时候,需要进行特殊处理的指示。
范例:在本班次中,有一位患者需要进行特殊处理。
患者xx,身体虚弱,需要特别照顾。
在护理中应该注意以下几个方面:协助患者进行排便、饮食调整、体位翻身等操作。
另外,还要注意随时进行巡视和观察,如有需要,应及时向医生汇报。
4. 医疗操作本次班次中,我们进行了哪些医疗操作,有没有遇到困难和问题?范例:本次班次中,我们进行了多次医疗操作,包括静脉点滴、伤口换药、床位转移等。
在操作过程中,我们要注意操作规范、标准化,严格按照医嘱进行处理。
在操作过程中,我们遇到的主要问题和困难集中在患者体位转移和护理手顺。
为了解决这些问题,我们需要加强沟通、提高技能,避免对患者造成损伤。
5. 给予建议针对本次工作,我们需要给予哪些意见和建议?范例:从本班次的护理工作中,我们发现了一些问题和不足之处。
为了改善护理工作,我们有如下建议:- 加强卫生、洁净工作,减少院内感染和疾病传播的风险。
护士交班报告范文护士交班报告是医疗团队中非常重要的沟通方式,能够确保患者的连续性护理。
下面,我们就来模拟一份护士交班报告,了解其内容和结构,从而更好地理解护士交班工作的重要性。
一、患者信息在交班报告的第一部分,护士需要提供患者基本信息,包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
同时,还需提及患者的主要诊断和病情动态,以及有无重要的实验室检查结果。
例如,今天小絮在临床护理部工作,我要交班的患者是李先生,男性,50岁,住院号为001234。
患者被诊断为急性心肌梗死(AMI),情况比较稳定,血常规、心电图等实验室检查结果近期正常。
二、治疗计划在第二部分,护士需要简要介绍患者的治疗计划,包括主要的药物治疗、手术计划或者其他特殊处理等。
比如,李先生的治疗计划是持续静脉注射抗凝剂,进行相关的心电监护,定期监测血压、心率和氧饱和度,并按需给予相关疼痛治疗。
三、护理重点接下来,在第三部分,护士需要指出当前护理工作的重点,包括注意事项、重要的护理要点以及风险评估。
例如,对于李先生来说,我们特别需要关注他的心脏状况,密切监测心电图,及时发现心律失常和再度心肌梗死等异常情况。
此外,还要定期评估患者的疼痛程度和药物疼痛管理的效果。
四、特殊事件在第四部分,护士需要记录任何与患者相关的特殊事件,包括突发的病情变化、特殊需求或者家属提出的问题等。
例如,今天上午,李先生突然出现心慌、胸闷症状,心电图监测显示有心律失常,我们迅速采取了相应的护理措施,并及时通知了医生进行处理。
李先生的家属也对他的恢复情况非常关心,我给予了耐心解答。
五、交接事项在最后一部分,护士需要记录与接班护士的交接事项,包括未完成的任务、需注意的细节和接下来的护理计划等。
例如,下一个班次需要定期检测李先生的血常规和心肌酶谱,另外,患者需要按时进行心电图监测,以便及时发现异常情况。
此外,关于患者的药物管理和疼痛评估,也需与接班护士进行交接。
通过这份篇幅较长的交班报告范文,我们能够更好地了解护士交班报告的内容和结构。
护士交班报告详细模板日期:[日期]交接护士:[姓名]接班护士:[姓名]1. 病人情况床号姓名年龄性别主诉诊断入院天数进食情况睡眠情况- - - - -1234...2. 重要任务在夜班期间,以下重要任务需要特别关注和处理:- [ ] 病人血压波动情况- [ ] 病人体温异常- [ ] 输液/输血监测- [ ] 病人疼痛管理- [ ] 病人情绪状况- [ ] 特殊姿势翻身要求3. 已完成和待完成事项在夜班期间已经完成的工作和待完成的工作如下:已完成事项- [x] 病人巡视- [x] 交接班记录更新- [x] 输液/输血监测- [x] 患者的药物管理- [x] 医嘱执行情况记录- [x] 重要信息交流与记录待完成事项- [ ] 病人巡视- [ ] 输液/输血监测- [ ] 患者的药物管理- [ ] 医嘱执行情况记录- [ ] 重要信息交流与记录- [ ] 其他医嘱执行情况4. 重要通知与交流在夜班期间,以下重要通知和交流需要特别关注和记录:1. [通知1]2. [通知2]3. [通知3]4. [通知4]5. [通知5]6. ...5. 问题与建议在夜班期间遇到的问题和建议:- 问题1:- 建议1:- 问题2:- 建议2:- 问题3:- 建议3:- ...6. 下班事项下班前需要处理的事项:- [ ] 更新病人信息- [ ] 将交接班记录存档- [ ] 与接班护士交流病人情况- [ ] 确认交班事项是否已完成- [ ] 按照要求整理工作区域总结夜班期间需要关注病人的病情变化,合理执行医嘱,及时记录及报告重要信息。
同时也需要与其他护士和医生保持良好的交流与配合,提高病人的护理质量和安全性。
以上是本次夜班的交班报告详细模板,希望能够对大家有所帮助。
护士晨起交班报告范文时间:2022年5月10日上午7:00报告人:李护士患者情况:1. 张先生(床号:101):男,45岁,因心梗入院,今晨体温36.8,血压135/85mmHg,呼吸正常,心率80次/分钟。
昨晚给予了抗凝治疗,并持续监测血常规、心电图等指标。
患者病情相对稳定,无不适症状。
今日计划进行心脏超声检查。
2. 王女士(床号:103):女,62岁,因呼吸困难入院,今晨体温37.0,血压120/80mmHg,呼吸浅快,20次/分钟,心率95次/分钟。
昨晚进行了血气分析,结果显示CO2偏高,需继续给予氧疗并观察呼吸情况。
3. 杨先生(床号:105):男,28岁,因交通事故入院,经手术治疗,今晨体温38.5,血压110/70mmHg,呼吸平稳,心率70次/分钟。
患者伤口处无异常,但存在感染风险,需重点观察伤口情况,及时更换伤口敷料,并给予生理盐水冲洗。
4. 赵女士(床号:107):女,50岁,因腹痛入院,今晨体温37.2,血压130/90mmHg,呼吸正常,心率75次/分钟。
患者进行了腹部CT 检查,结果显示可能为胆结石引起的胆囊炎。
今日计划进行胆囊超声检查,需要空腹。
重要事项:1. 张先生的心脏超声检查预约已安排在上午10点,请提醒患者空腹。
2. 王女士需每小时监测一次呼吸频率和心率,及时记录氧疗情况。
3. 杨先生的伤口需每6小时更换一次敷料,并注意伤口的红肿及渗液情况。
4. 赵女士的胆囊超声检查预约已安排在上午8点,请提醒患者空腹。
其他事项:1. 请各位注意患者的饮食要求和药物给予情况。
2. 护士站储备药品已补充完整,消毒液剩余量充足。
3. 患者家属配合度较高,对护理工作表示满意。
4. 请各位护士同胞注意个人防护,勤洗手、佩戴口罩。
备注:以上报告仅为晨起交班报告内容,具体护理工作以护理记录单为准。
如有遗漏或其他问题,请随时补充或沟通。
祝大家工作愉快!。
病室交班报告书写标准
根据国家相关护理规范要求,结合本院自身特点和情况,综合而定交班报告书写格式和内容,提高护理工作质量。
一、交班报告书写顺序:
出院T转出T转床(迁床)T死亡T特殊检查、治疗及护理T新入院T转入T手术T分娩T术后一天T病危T病重T其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日
三、信息栏所有项目填全,缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用24 小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预
期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36.8 C P84次/分R18次/ 分BP100 / 70mmHg at14 : 00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容:
1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12 小时自解小便后。
6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx 简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等,记录需下班注意的事项。
七、书写要求
1、使用医学术语确切,文理通顺,阐述简明,重点突出,
2、报告不允许涂改及伪造;不滥用简化字,无错别字;字迹清晰、整洁。
3、除特殊标识外,其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
4、内容要前后衔接,如白班交代渗血较多,夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等;需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
5、使用三联交班本,夜班如果病情变化大,交班内容多,估计在白班所留空格内不够书写时,可按本班新患者方法书写,不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
6、记录内容顶格书写,每个病人之间需空一行。
7、交班内容大于1页时,在右下角标明页码,如“ 1、2、3……”。
8、下班前一小时开始书写,不得提前书写。
护理部
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