电子病历范本

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

各科病历书写范文第一节传染病科病历传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。

上海市明光剧团演员。

住上海市黄浦区永康路141号。

因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。

查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。

术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。

尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。

肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。

总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。

尿胆红素及尿胆原1:20阳性。

诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

过去身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎。

5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。

幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。

1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。

1990年冬患急性阑尾炎。

手术治愈。

近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。

前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。

幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。

电⼦病历模板及格式⽬录收起⼀、电⼦病历书写模板及要点⼆、 2018最新病历书写规范三、电⼦病历存在的问题四、病历书写范⽂及七⼤要点五、电⼦病历的主要功能六、门诊病历能否作为医疗纠纷证据七、电⼦病历新规将于下⽉施⾏电⼦病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病⼈记录，它是⽤电⼦设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病⼈的医疗记录，取代⼿写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息，是以电⼦化⽅式管理的有关个⼈终⽣健康状态和医疗保健⾏为的信息，涉及病⼈信息的采集、存储、传输、处理和利⽤的所有过程信息。

电⼦病历的书写需要注意格式。

⼀、电⼦病历书写模板及要点 病历书写范⽂ ●住院志 患者×××，⼥性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。

主因×××于2000-5-10，9：00⼊院。

患者缘于…… 1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯⾎、潮热、盗汗、呼吸困难、有⽆浓臭痰（⾊、量）等； 2、消化系统：反酸、烧⼼、嗳⽓、恶⼼、呕吐（性质、⾊、量）、腹痛、腹泻、⾥急后重等； 3、⼼⾎管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、⼼悸、⽓短、⼤汗等； 4、神经系统：⾔语、肢体、⿊朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），⽆明显好转，为进⼀步诊治⽽来我院。

⾃发病以来，⼀般情况可，精神、⾷欲、睡眠、⼤⼩便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，⽆⼿术、外伤及药物过敏史。

⽣于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，⽆烟酒嗜好，⽉经14（3-5/28）55，孕3产3，⼦⼥健康，家族中⽆传染病及遗传性疾病记载，⽆同类疾病记载。

体格检查 发育正常，营养中等，（⾃动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。

X X X X 中医医院住院号:病史主诉： 既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒：药物：姓名：科别:姓名： 性别: 年龄： 民族: 婚姻状况：籍贯:出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：住院病历床号:X X X X 中医医院住院病历姓名：科力别：床号：住院号：婚姻史: 适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：经量一般，无痛经现象，经期规则。

月经生育史:妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查般情况：体温: 脉搏: 次/分呼吸：次/分血压: /mmHg身高: cm体重：kg发育: 正常营养: 良好表情：自如步态: 正常神志: 清楚配合检查：合作体位: 自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部:头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼: 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉: 扁桃体未见肿大，左止常，右止常,表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：止常。

口腔: 唇，舌，牙齿，牙龈正常。

X X X X 中医医院住院病历姓名：科另床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝一颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00：00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：…………。

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病"病史.否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史.否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

,50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚,育1子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病.否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36。

5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽.锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块，无压痛,无瘢痕。

电子病历基本规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显着肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

HIS系统电子病历使用说明书电子病例上线之前已经进行了培训,为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书.本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。

首先大夫登录系统，切换角色，进入病房医生站。

如图1所示：图1选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。

图2图3展示的是电子病历的工作环境图3首先演示的是入院记录类的模板。

在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息,点“是”即可。

提示信息1提示信息2系统会弹出一个窗口，图4所示，让用户选择模板，本院电子病历上线后,会根据各科科室的需求制定相应的模板，到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。

入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录，医生根据病号的情况选择相应的模板，确定即可。

如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板。

图4以再次获多次入院记录为例，选择,确定.如果系统提示大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就可以了.如果大夫有相关的权限,系统会自动进入,如图5所示，在这里有以下几点需要注意:1:首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息，那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息，就是图6所示的,更新信息。

2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标,可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就可以在点击一下上标或者下标，就可以按照正常格式继续书写.3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息,和检查检验里报告里面的相关数据结果。

4:引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。

5：插入符号：书写病历的时候，插入医学专用的符号。

6：打印:病历填写完之后，点击保存,打印。

住院病历姓名：科别: 床号：住院号：姓名：性别:年龄: 民族：婚姻状况: 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物:住院病历姓名：科别：床号: 住院号：婚姻史：适龄结婚,配偶体健。

家族史：父亲:健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎,早产0胎,死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天,月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏: 次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育:正常营养：良好表情:自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜:色泽：正常。

皮疹:全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部：头颅：头颅大小正常,无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳: 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿,牙龈正常。

住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉:正常气管：居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊:双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。