单位名称（章）：
单位编号：达到规定缴费年限的参保人员申请享受退休人员医疗保险待遇花名册填报日期： 年 月 日2.医疗保险参保状态：在职、退休；
3.本表一式两份，社会保险经办机构、参保单位各存一份。
填表人：
