肾性蛋白尿的中医辨治(一)
【摘要】肾性蛋白尿是各种原发或继发性肾脏疾病的一个主要临床表现和诊断指标，又是肾病恶化进展的独立危险因素之一，病情缠绵，临床疗效较差。
文章指出采用健脾益肾、固摄精微、清热化湿、活血通络、疏风宣肺之法治疗肾性蛋白尿,可收到良好疗效。
【关键词】肾脏疾病蛋白尿中医药治疗
蛋白尿常是各种原发性或继发性肾脏疾病的一个主要临床表现和诊断指标。
肾小球、肾小管的损害，或肾脏血液循环的改变，都可以出现蛋白尿，但临床以肾小球病变（肾小球滤过膜的通透性增高）而导致的蛋白尿最为多见。
蛋白尿是肾实质损害的结果，而其一旦出现又会进一步加重肾脏损害。
持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管－间质损伤、促进肾小球硬化及肾间质纤维化，而且尿蛋白量越大，肾功能损害的速度越快，研究表明蛋白尿是肾病恶化进展的独立危险因素之一。
因此如何有效地减少尿蛋白是保护肾脏、延缓肾功能衰竭的关键之一，尤其是对难治性肾病综合征、慢性肾小球肾炎，因其对激素、细胞毒类药物治疗无效或无此类药物的应用指征，或糖尿病肾病大量蛋白尿者西医目前只是针对原发病治疗而对蛋白尿暂无有效的治疗措施等，这类疾病的中医药治疗就显得尤为重要，这也是中医药治疗的优势所在。
笔者结合自己近10年的肾病临床工作经验，就蛋白尿的中医辨证治疗作一小结，以飧同行。
1健脾益肾，固摄精微
蛋白质是人体的精微物质，蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，对蛋白尿的出现目前多从精微物质的异常外泄角度探讨。
“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，脾主统摄升清，若肾虚不足，失于封藏，精关不固，精微下泄；脾气虚脾不升清、脾失统摄，均可致精微下泄，蛋白随小便外排而见蛋白尿。
尿中蛋白属有形之物，若蛋白尿迁延日久不愈，进一步耗及肾气、损及肾阳，由于精血同源，还可导致血虚、阴虚，而见肾阳虚、肾阴虚诸证，故脾肾两虚，精微失于固摄封藏是肾性蛋白尿的主要病机之一。
但对糖尿病肾病而言，病机又稍有不同〔1〕。
糖尿病肾病的原发病是糖尿病，属于中医学“消渴”之范畴，其始于肺胃阴虚燥热，但随着病程的迁延，在酿成糖尿病肾病的漫长病程中，燥热之邪伤津耗气日久，伤及脾肾，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，累及阳气生化不足终成阴阳俱虚之证。
当糖尿病病变累及肾脏时，中医辨证大多已属肾亏阴阳两虚阶段。
由上可见，慢性肾脏疾病病程迁延，多为本虚标实之证，本虚以脾肾气虚或脾肾气阴两虚、脾气虚兼肾阴阳两虚为主。
针对其正虚之本治宜补脾益气、强肾固精。
脾气虚者常用方剂有参苓白术散、补中益气汤、大补元煎等加减；脾肾气阴两虚者多用四君子汤和六味地黄丸（或参芪地黄汤）加减；肾阳虚者多用金匮肾气丸、右归丸加减化裁。
参考文献健脾益气药使用频率较高者有党参、黄芪、茯苓、太子参、扁豆、山药；滋补肾阴药多用熟地、山萸肉、旱莲草、女贞子、枸杞等；温补肾阳药常用附子、杜仲、淫羊藿、菟丝子、冬虫夏草、巴戟天等。
同时中药的使用还要紧密配合患者服用的西药，在服用大剂量激素的初期，宜配合滋阴补肾清火剂，如知柏地黄丸合二至丸，激素减量阶段宜益气滋阴，可用参芪地黄汤化裁，激素停用后可予金匮肾气丸化裁调护。
蛋白尿日久难消者可加用芡实、金樱子、莲须等固涩摄精。
2清热化湿
就慢性肾病之标而言，湿热邪气是一个非常重要的致病因素。
究其湿热之源：①原发病中之水湿不解，留而为患；患者脾肾阳(气)虚，水液运化、蒸腾无力，湿浊内生；淤血化水，血不利即为水，以上水湿潴留日久酿生湿热。
②患者因正气不足，易反复外感湿热毒邪。
③过用辛热助阳或不恰当长期使用激素，有助湿郁化热之弊。
湿热内蕴，壅滞三焦，脾胃失其升清降浊之能，精微不升而随小便外泄则见蛋白尿。
故湿热内蕴也贯穿于肾病蛋白尿的演变过程之中。
湿热致病起病缓慢，病程较长。
湿性重浊、黏滞，湿热蕴蒸缠绵难愈，与肾
病病情迁延，蛋白尿反复持续的特点相似。
患者除有蛋白尿外，还有胸闷呕恶，食少纳呆，困倦乏力，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数等证。
常用清热利湿剂有五味消毒饮，常用药物有土茯苓、车前草、苦参、地肤子、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、黄柏等。
现代药理研究表明，蒲公英、白花蛇舌草、黄柏等药不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通过激发非特异性的免疫功能,抑制炎症反应，从而改善组织损伤；车前草、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等具有清除抗原，抑制过敏介质释放，清除免疫复合，调整机体免疫功能等作用〔2〕。
