社区居民需求调查问卷之欧阳家百创编

问卷编号:关于某某社区服务需求的问卷调查亲爱的社区居民:您好!非常感谢您百忙中抽出时间填写这份问卷,我们某某调研团队正在对某某社区居民进行一项社区服务需求的问卷调查研究,调查目的是了解社区需求的基本状况,评估某某社区群体服务需求提供参考信息。

您的回答对调查信息的完整性非常重要, 问卷调查采用随机抽样及系统抽样法, 以不记名方式回收, 同时, 我们会严格遵守社会工作的保密原则, 不向外透露您的回答及基本资料, 敬请如实表达您的想法。

衷心希望能得到您的支持与配合。

某某调研团队 2010年 6月★请在每个部分问题的序号后面勾选您的选项,若没有特别注明,均为多选题。

A 部分:您期望社区提供哪些服务(免费服务 :1、家庭服务类:亲子活动营□ 家长培训班□ 家庭辅导中心□ 家庭治疗□ 家庭关系调节□ 家庭沟通□ 家长小组□ 家庭支持小组□2、青少年服务类:儿童功课辅导班□ 青少年成长小组□ 青少年心理辅导□社区小记者实训营□ 青少年社区教育□ 青少年兴趣工作坊□3、老人服务类:长者上门关怀探访□ 长者心理支持□ 养生知识讲座□歌唱小组□ 退休长者才能班□ 老人兴趣小组□老人生命关怀小组□ 社区骨干培训□ 老年人增能小组□4、流动人员服务类:流动人员上门慰问工作□ 流动人员文化共融团康□流动人员才艺展示□ 社区政策宣传□流动人员安全教育□ 职业培训班□5、自我增值类:就业培训□ 英语学习班□ 计算机入门班□ 烹饪交流班□舞蹈训练班□ 志愿者训练营□ 社区骨干培训班□6、兴趣类:园艺兴趣班□ 缝纫班□ 棋艺小组□ 书法小组□7、其他服务类:法律咨询□ 医疗义诊□ 上门电器修理□ 社区杂志□B 部分:你希望社区为居民提供哪里活动场所:棋牌室□ 舞蹈室□图书室□自习室□音乐室□ 电脑室□电影播放室□ 绘画书法室□街坊聊天茶室□其它C 部分:您期望社区里组织哪些活动:节日游园活动□ 露天电影展播□社区发展论坛□ 惠民政策讲解日□社区卫生清洁月□ 健身周□曲艺展示日□ 社区关怀月□其它D 部分:您对社区服务的宝贵建议:谢谢您的宝贵意见,希望有机会虔诚为您服务!调查方式:街头漫谈□ 入户家访□ 电话访问□ 调查员:调查时间:。

社区护理概论习题欧阳家百（2021.03.07）一、单选题C1．社区卫生服务以下描述不妥的有：A.预防疾病、促进健康B.促进社区精神文明C.为有效、经济的中层服务D.控制不合理增长的医疗费用E.实现医学模式转变D2．社区护士角色的描述，以下不当的是：A.代言人B.协调与合作者C.组织管理者D. 社会福利提供者E.咨询者A 3. 有关社区护理的特点以下描述不妥的有：A.以病人为中心B.独立性、自主性较高C.是综合性的服务D.以健康为中心E.具长期性、可及性E4. 以下哪项不属于社区护士的职责范围：A.传染病疫区的消毒隔离B.学校性健康教育C.职业危险因素监测D.临终关怀E.重症病人监护D 5．社区的功能以下描述不妥的有：A.生产、消费、分配功能B.社会控制能力C.社会化功能D.政府参与功能E.相互支持及福利功能D6.有关社区干预描述正确的是:A. 社区干预是医护人员的职责，不需其他成员的参与B.社区干预仅仅是指一些强制性措施如禁止吸毒等C. 社区干预不是指一些政策层面的干预D. 社区干预是一项创造性的工作E. 社区干预不是社区护理的工作范围E 7. 以下有关社区特征描述不妥的是：A. 社区是由人群组成的B.社区具有一定的区域性特征C.社区具有共同的目标、需要和问题D. 社区具有特定的文化特征E. 社区没有其特有的服务系统二、多选题1.社区通过以下哪些因素影响个体的行为方式和生活质量:ABDEA. 环境B. 健康服务的质和量C. 政治D. 文化教育E. 交通2.专科社区护理工作方式包括:ABEA. 儿童保健B. 妇女保健C. 对社区健康问题进行评估D. 针对社区慢性病患者制定护理计划E. 计划生育3. 社区卫生服务的作用包括BCDE/BCEA. 应对低出生率问题B. 预防疾病，促进健康C. 实现人人享有卫生保健D. 提高人们的物质生活E. 促进社区精神文明建设三、填空题1.我国社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，以提高社区全体居民的健康水平和生活质量为最终原则。

社区居民社交需求调查问卷(精)
1.背景和目的
本调查问卷旨在了解社区居民的社交需求，并为社区提供参考，以提供更好的社交服务和活动。

请您花费几分钟时间填写以下问题，您的意见对我们非常重要。

2.个人信息
请填写以下个人信息，以便我们了解您的背景情况。

姓名：
年龄：
性别：
联系
电子邮件：
3.社交活动参与程度
请您告诉我们您在过去一年内参与社交活动的频率和程度。

您参与社交活动的频率是（请选择其中一个）：
每天
每周几次
每月几次
每季度几次
较少参与/几乎不参与
您参与社交活动的种类有哪些（请列举）：
4.社交需求和偏好
请您告诉我们您对以下社交需求和偏好的看法。

您认为社交活动对您的生活重要性是（请评分1-5，1表示不重要，5表示非常重要）：
您喜欢参与哪种类型的社交活动（请列举）：
请列举您最常参与的社交活动是什么：
您希望在社交活动中结识新朋友吗？（请选择其中一个）：
是
否
无所谓
5.社交活动服务改进建议
请您提供对社区社交活动服务的改进建议，无论是改善现有活动还是提供新的服务都可以。

6.联系方式
如果您愿意就您填写的意见进一步沟通或了解更多信息，请提供您的联系方式。

非常感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将为我们改善社交服务和活动提供重要参考。

社区服务中心居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息，所有回答只用于统计分析。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。

本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助！社区服务中心二○一五年二月填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。

② 问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。

③ 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

④ 填写问卷时，请不要与他人商量。

⑤ 如果需要协助请联系社工一、基本情况A1、您的性别？1、男2、女A2、您的年龄？1、 18 岁以下2、18—30 岁3、31—40 岁4、 41— 50 岁5、51—60 岁6、 61 岁或以上A3、您的文化程度？1、初中及以下2、高中、中专、技校3、大专4、本科 5 、研究生及以上A4、您的婚姻状况 ?1、未婚 2 、已婚 3 、离婚 4 、丧偶A5、您的户籍？1、本地2、外地A6、您的月收入？1、 1501 —2500元2、 2501— 3500 元3、 3501 —4500元 4 、4501— 5500 元 5 、5501元或以上A7、您现在的职业？1、公职人员2、私营企业主 3 、个体工商户 4、商业服务人员5 、办事人员6、工人7、学生 8、无业失业人员10 、离退休人员二、社区服务项目需求针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√” ）服务内容需求程度非常比较不太完全服务人群需要需要一般不需要需要临时陪护服务B1-2 □老长者文娱康乐活动B1-3 □年B1-4 □人探访关怀服务其它（请说明）特探访关怀服务B2-1 □殊就业帮扶服务B2-2 □困家庭支持与咨询服务B2-3 □难社会互助支持网络B2-4 □群家居及社区生活技能训练B2-5 □体其它（请说明）家庭关系调适B3-1 □女预防家庭暴力B3-2 □性子女教育B3-3 □服务能力成长B3-4 □其它（请说明）青学业辅导服务B4-1 □心理支持服务B4-2 □少素质与能力拓展B4-3 □年青少年帮教服务B4-4 □其它（请说明）社社区文体活动B5-1 □区社区环境建设B5-2 □综社区义工服务B5-3 □合服社区党群活动服务B5-4 □务其它（请说明）如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________。

社区需求调研问卷调研目的本次调研旨在了解社区居民的需求和关注点，以便为社区提供更好的服务和支持。

请您根据个人经验和观察，如实填写以下问题。

个人信息1. 姓名：[您的姓名]2. 年龄：[您的年龄]3. 性别：[您的性别]4. 居住地点：[您的居住地点]社区环境5. 您认为社区的整体环境如何？（请选择一个选项）- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差6. 您对社区的安全感如何？（请选择一个选项）- 很安全- 较安全- 一般- 较不安全- 很不安全7. 您对社区的清洁程度如何？（请选择一个选项）- 很干净- 较干净- 一般- 较脏- 很脏8. 您认为社区的绿化情况如何？（请选择一个选项）- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差社区设施9. 您认为社区的交通便利程度如何？（请选择一个选项）- 很便利- 较便利- 一般- 较不便利- 很不便利10. 社区附近是否有公园或休闲设施？（请选择一个选项）- 是- 否11. 您认为社区的医疗设施是否充足？（请选择一个选项）- 很充足- 较充足- 一般- 较不充足- 很不充足12. 社区内是否有购物中心或超市？（请选择一个选项）- 是- 否13. 您认为社区的教育资源是否丰富？（请选择一个选项）- 很丰富- 较丰富- 一般- 较不丰富- 很不丰富社区活动14. 您是否参加过社区组织的活动？（请选择一个选项）- 是- 否15. 您认为社区组织的活动种类是否多样化？（请选择一个选项）- 很多样化- 较多样化- 一般- 较单一- 很单一16. 您对社区组织的活动满意度如何？（请选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意其他需求17. 请简要描述您对社区的其他需求或建议（不超过100字）：[您的回答]非常感谢您抽出时间参与本次调研！您的宝贵意见将帮助我们更好地改善社区服务和环境。

社区居民需求调查问卷你好！我们是XX街道XX社区服务中心工作人员，我们中心力求为XX社区居民提供专业、优质的社会服务，为充分了解居民对社区服务的期待，我们设计了此份调查问卷。

非常感谢您填写我们的问卷，请在能表达您真实想法的选项前划J或填入括号内，谢谢！(570题为多选题)1、你的性别：(1)男(2)女2、你的年龄：3、你所在的小区：________________4、你知道你所在的社区有社区服务中心吗？()A知道B不知道C现在知道了5、为了加大居民对社区服务中心的了解,你认为社区服务中心应该如何做？qA加大广告宣传B多举办社区活动C工作人员多走访宣传D建立宣传网站E在社区加大中心标识宣传F其他：6、你觉得社区服务中心应该为居民提供哪些服务？( )A便民服务B情绪疏导C心理讲座D健康养身知识讲座E社区文娱活动F节庆活动G社区影剧院H亲子教育讲座I减压工作坊J手工坊K青少年拓展训练L妇女维权知识讲座M反家暴服务0其他：_________________7、你愿意参加以下哪种社区活动？( )A亲子教育课堂B减压工作坊C手工坊D青少年拓展训练E妇女维权知识讲座F 反家暴知识工作坊G节庆活动H四点半课堂I老年朋友康乐会J社区文娱活动K 健康养身知识讲座L以物异物交易市场8、你通常以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C邻友相告D社区广播E活动当天看到F不知道如何获得9、你希望以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C社区广播D社区网站发布EQQ消息发布F电话或短信通知G其他：10、你认为社区活动在什么时间举办比较合适？A节假日白天B节假日晚上C休息日白天D休息日晚上E平时白天F平时晚上G其他：11、你是否方便留下您的联系方式以便我们开展活动时联系到您？O.A是：姓名电话QQ B否。

街道(乡镇人口和计划生育需求调查问卷您好:感谢您对计划生育工作的支持与合作,为了更好的为您和您的家人提供相关服务,想向您了解一些情况,请您配合我们填写问卷,我们对您个人的调查结果严格保密,感谢您的参与和配合!社区名称:_______调查员:_______填表时请您在相应的选项上画圈,或在空格处填写相应的文字。

调查表填写日期:年月日一、调查对象及其配偶基本信息1. 您的年龄 :1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上2. 您的性别:1:男 2:女3. 您的学历:1:小学及以下 2:初中 3:高中 /中专 4:大专 /大学 5:硕士及以上 4. 您的户口性质:1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他5. 您的职业:1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部 /公务员 /企、事业职员5:医务人员 6:科技工作者 7:个体 /经商 8:家务 /待业人员 9:其他6. 配偶的年龄:(此项未婚者不填写1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上(没有选择“ 6”者跳过第 7--10项,继续填写第 11项7. 配偶的学历:1:小学及以下 2:初中 3:高中 /中专 4:大专 /大学 5:硕士及以上 8. 配偶的户口性质:1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他9. 配偶职业:1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部 /公务员 /企、事业职员5:医务人员 6:科技工作者 7:个体 /经商 8:家务 /待业人员 9:其他 10. 您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些?1:书画 2:舞蹈 3:唱歌 4:手工 5:球类运动 6:扑克、麻将 11. 您和您的配偶有哪些特长?二、关于社区工作12. 您希望获得哪些方面的计划生育相关知识?(可多选1:青春期知识、青春期的教育 2:新婚期知识3:优生优育知识 4:避孕节育知识5:更年期知识 6:男性健康知识7:预防艾滋病知识 8:心理健康知识9:实用生活生产技术 10:其他13. 您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢?(可多选1:参加健康讲座(“社区健康生育快乐园”2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘3:社区计生工作者入户走访4:参加计生部门开展的其他宣传活动5: 面对面咨询 6:阅读有关书籍7:观看影像资料 8:其他14. 目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要? 1:能满足 2:基本能满足 3:不能满足15. 您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查?1:愿意 2:不愿意 3:无所谓16. 您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何? 1:好 2:较好 3:一般 4:很差17. 您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适?1:半年一次 2:三个月一次 3:两个月一次 4:一个月一次5:根据需要不定期培训18. 您听说过避孕节育知情选择吗?1:听说过,知道内容 2:听说过,但不知道内容 3:没听说过19. 您所了解的避孕措施有哪些?(可多选1:口服避孕药 2:宫内节育器 (放环3:注射避孕针 4:紧急避孕药5:安全期 6:哺乳期7:女性输卵管结扎 8:女性皮下埋植9:女性用阴道避孕隔膜 10:女性输卵管药物粘堵11:男用避孕套 12:体外排精13:男性输精管结扎 14:男性可复性栓塞20. 您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具? (如选择“不能”请跳过第21、 22项,继续填写第 23项1:能 2:不能21. 您通过何种途径获得避孕药具?1:计生人员送药具上门 2:到社区 /计生卫生服务站免费领取 3:到药具零售点购买 4:其他22. 您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具?(可多选 1:区计生服务中心 2:社区居委会3:社区卫生中心(站 4:街道服务大厅5:规范市场 6:社区单位7:有妇科门诊的医院 8:自助发放机23. 您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班?1:书画轩 2:活力运动 3:健康棋牌 4:激情高歌 5:其他24、您愿意成为社区义工吗?愿意发挥自己的特长组织社区活动吗?1:愿意 2:不愿意 3:无所谓四、流动人口其他服务24. 您是否知道流动人口婚育证明的办理对象?1:知道 2:知道一点 3:不知道25. 您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的, 可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证?1:知道 2:知道一点 3:不知道26. 您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查,并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗?1:知道 2:知道一点 3:不知道27. 您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行?------------28. 您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求?再次感谢您的参与,如想进一步了解计生工作相关政策与服务,请到社居委或街道计生办咨询。

社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！我们是社工站的工作人员，主要为辖区居民开展公益服务，为更好了解辖区居民的需求情况，以便能为居民提供更专业的社工服务，特开展本次问卷调查。

本次调查的资料只作为数据统计之用，我们会遵从保密原则，感谢您的支持！请您在符合您实际情况的选项上打J,或在相应位置写上答案，若无特别说明，均为单选题。

社工站2024年7月28日一、基本信息1.您的性别，［单选题］*A.男B.女2.您的年龄［单选题］*A.18岁及以下B.19-44岁C.45-59岁D.60-79岁E.80岁及以上3.您的职业［单选题］*A.政府机关工作人员B.事业单位工作人员C.企业职工D.个体经营者E.自由职业者（如作家、艺术家等）F.公益机构/社会组织工作人员H.农民I.学生J.已退休K.服务行业工作人员（外卖员、滴滴司机）1.其他（请注明）4.您所居住的社区［单选题］*A.社区1B.社区2C.社区3二、居民需求5.您的兴趣爱好［多选题］A.摄影B.唱歌/跳舞C.上网（聊天、打游戏等）D.户外运动E.乐器F.棋牌G.阅读H.绘画书法1手工（编织裁剪）J.旅游K.其他（请注明）6.生活中您最关心的事情是［多选题］A.就业或学业B.子女教育C.养老问题D.身心健康E.经济收入F.婚姻关系G.婆媳关系H.邻里关系1个人前途J.社会福利及保障政策K.其他（请注明）7.您希望社工站提供哪些服务［多选题］A.儿童服务B.青少年服务C.长者服务D.妇女服务E.残疾人服务F.其他服务（请注明）8.儿童服务［多选题］A.亲子教育支持（科学育儿、家庭亲子互动、子女关系等）8.兴趣培养及能力提升C.儿童的心理咨询D.儿童行为偏差辅导E.儿童救助和保护F.其他（请注明）___________________依赖于第7题第1个选项9.青少年服务［多选题］A.成长发展（思想引导、习惯养成、职业指导、社交指导等）B.维护合法权益（困难帮扶、权益保护、法律服务、心理疏导等）C.不良行为干预D.其他（请注明） __________________依赖于第7题第2个选项10.长者服务［多选题］A.助浴助洁B.陪伴谈心、心理咨询C.陪伴就医D.紧急救援生活照护（如疫情期间送物资等）E.代买代购、代缴代办F.家电维修G.安全隐患排查H.疾病诊治、慢病管理1.健康锻炼、康复指导、健康讲座J∙学会使用手机、电脑等电子产品K.休闲娱乐（棋牌、歌舞等）1.了解政策法规M.了解建言献策渠道N.适老化改造0.其他（请注明）依赖于第7题第3个选项11.妇女服务［多选题］A.婚姻及家庭关系调适（夫妻、婆媳、亲子等）B.暴力干预C.生殖健康服务D.兴趣发展E.其他（请注明）依赖于第7题第4个选项12.残疾人服务［多选题］A.保障合法权益B.普及政策法规C.康复服务D.就业培训及指导E.无障碍设施改造F.其他（请注明）依赖于第7题第5个选项三、社区建议13.您在社区生活多久了［单选题］♦A.1年及以下B.2-5年C.6-10年D.11-19年E.20年以上14.您希望通过什么渠道来了解社区服务［多选题］A.小区宣传栏B.社区居委会通知C.邻里好友分享D.业主群通知E.社区线上平台（如公众号、视频号等）F.其他（请注明）15.在疫情期间，您遇到过哪些困难［多选题］A.物资短缺B.精神压力C.人际关系D.其他（请注明）16.您所在社区哪些方面是您觉得满意的［多选题］A.绿化环境B.卫生状况C.社区内部基础设施D.社区安全E.社区活动F.邻里关系G.其他（请注明）17.您希望社区重点拓展哪些方面的服务（选5个）［多选题］A.美化社区环境B.扩展社区公共活动区域C.丰富文体娱乐活动D.加强社区秩序管理和安全保隙E.开展社区活动,拉近邻里关系F.开设社区图书室G.开设心理咨询室H.提供教育培训服务1举办知识讲座J∙志愿服务K.其他（请注明）___________________18.您觉得哪个时间点参加活动比较合适［多选题］A.周一至周五白天B.周一至周五下班后C.周六D.周日E.其他（请注明）_____________________19.您是否愿意加入志愿者行列［单选题］A.是B.否20.您愿意参与哪方面的志愿服务［多选题］A.探望社区高龄、空巢老人，提供力所能及的服务B.为社区困境儿童提供力所能及的帮助C.协调家庭矛盾、邻里矛盾纠纷D.配合社区开展社区环境美化工作E.配合社区开展疫情防控工作F.前往养老院开展慰问演出G.参与开展公益演出H.家电维修I.协助开展社区活动J.兴趣教学类服务（书法、绘画、手工等）K.行政宣传类服务（资料录入、电话通知、物资整理等）1.其他（请注明）____________________依赖于第19题第1个选项21.您觉得社区哪个方面可以提升？［填空题］22.若您愿意请填写您的联系方式，以便在有需要的时候方便联系您，我们将严格保密［填空题］姓名：电话：。

罗租社工服务满意度调查问卷欧阳家百（2021.03.07）一、服务整体满意度1.您的性别是：□男□女2.您的年龄是：□12岁以下□12-18岁□19-50岁□50岁以上3.您是否了解罗租社区服务中心□比较了解□大概知道一些□不太了解4.您对罗租社区服务中心的整体服务是否满意□很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意二、中心活动满意度5.您是否参与过罗租社区服务中心的活动□参加过□没参与过，但旁观过□听说过□没参加过6.您参加或了解过罗租社区服务中心的哪些活动【多选题】□亲子活动□妇女活动□儿童活动□社区活动□志愿者活动7.您对罗租社区服务中心的活动是否满意□很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意8.您觉得罗租社区服务中心还可以开展什么活动【多选题】□手工兴趣□厨房分享□体育运动类□外出郊游□健康操□美容班□其他：___________9.您觉得罗租社区服务中心活动开展的时间在什么时候会比较好【多选题】□白天时间都可以□晚上时间□周六周日白天□其他:______________三、日常服务满意度11.您对罗租社区服务中心现有的日常服务是否满意很满意比较满意一般不满意，原因：___________________ 12.您觉得罗租社区服务中心在哪些日常服务上可以加强【多选题】提供儿童玩具进行课业辅导丰富棋牌种类其他：______________13.您觉得罗租社区服务中心日常服务可以增加哪些内容：_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________。

社区居民需求调查问卷问卷编号：______________ 亲爱的居民朋友：您好！我们是ＸＸＸ，为更好地了解居民需求，服务社区，我们现对社区内居民进行需求问卷调查。

我们将对您的填表资料进行严格保密，调查结果只作统计分析用。

您的个人信息对本次调查结果的准确性具有重要价值，希望您能将实际情况和真实的想法填写在问卷上。

ＸＸＸＸＸ2012年12月10日请在下面符合您基本资料及需求的选项上打 ，如没有说明，每个问题只选择一个答案。

第一部分基本资料1、您的性别：□男□女2、您的年龄：□18岁以下□18—35岁□36—54岁□55岁—70岁□70岁以上3、您的户籍所在地：□本地户籍□非本地户籍4、您的学历：□本科及以上□大专□高中、中专□初中□小学□文盲5、您的居住情况：□与配偶同住□与子女同住□与配偶子女同住□独居□其他第二部分调查内容6、对于社区中的老年群体，您觉得哪些服务内容可以满足他们的需求？( ) （多选题）A、文体娱乐B、兴趣学习C、长者支援服务（探访、个案辅导等）D、信息咨询E、其他7、您认为社区的老年群体经常会面临哪些困境？（多选题）（）A、基本生活无法保障B、居住环境差C、身体健康问题D、家庭关系差E、缺乏关心，孤独感强F、社会参与度低G、其他8、您认为在社区中的老年群体在面对困境时寻求帮助的常用途径有哪些？( )A、自己解决B、找家人帮助C、找邻居或朋友帮助D、找居委会或其他政府部门帮助E、找社工F、其他9、您认为当前社区妇女在生活和家庭中遇到的难题主要是：（可多选）（）A、夫妻矛盾B、亲子矛盾C、家庭暴力D、婆媳关系不融洽E、家庭地位低F、就业问题G、社交范围窄 H、其他：10、您认为我们需要为社区妇女开展哪些方面的服务？（可多选）（）A、婚恋辅导B、子女教育C、就业培训D、美容保健E、居家技能F、兴趣培养G、文体娱乐H、信息咨询 K、其他11、您认为我们需要关注社区儿童、青少年哪些问题？（可多选）（）A、性格孤僻B、过度依赖C、以自我为中心D、学业问题E、过度强调物质享受F、行为偏差G、沉迷网络、游戏H、其他12、针对社区儿童及青少年群体，您认为需要开展哪些服务？（可多选）（）A、兴趣小组B、能力素质训练（自信心、人际交往、领袖才能培养等）C、情绪、心理辅导D、文体比赛E、夏令营、冬令营等假期团队活动F、偏差行为矫正G、学习辅导H、四点半学堂 I、其他13、您个人是否愿意给予特殊人群（如残疾人、老人、困难家庭）帮助？（）A、非常愿意B、比较愿意C、还可以接受D、不太愿意E、非常不愿意14、针对社区中的特殊群体，您觉得社工应该提供哪些服务？（可多选）（）A、资源链接B、邻里互助、结对帮扶C、心理、情感支持D、康复理疗E、志愿服务F、信息咨询G、其他：15、您与邻居/街坊的关系如何？（）A、经常来往，互相帮助B、见面打招呼，但少深入交流C、没交流D、关系紧张E、其他16、您平时有哪些兴趣爱好？（）（多选题）A、跳舞B、唱歌C、下棋打牌D、粤剧、演奏E、上网、游戏F、手工制作G、书画H、志愿服务I、其他17、您认为社区目前还有哪些方面的问题？（可多选）（）A、环境卫生状况B、看病医疗C、社区治安D、文体娱乐与体育设施E、社区文明建设F、其他：18、若活动需要志愿者，您愿意参与志愿者服务吗？（）A、愿意B、视情况而定C、不愿意19、为了更方便您获取本服务点的资源和服务，您愿意留下具体联系方式吗？A、愿意姓名：电话：住址：B、不愿意（原因）问卷调查完毕，感谢您的合作！调查地点：。

社区家庭需求调查问卷社区家庭需求调查问卷亲爱的居民：您好！我是服务中心的社工，为了各家庭的需要及问题，更好地制定服务计划，协助社区内的家庭不断地发展和成长。

我们制定了这份需求调查的问卷，希望您能按照真实情况用心填写。

十分感谢！家庭基本状况1.性别： 2.年龄： 3.同住儿童（12岁以下）数量： 4.同住长者数量：5.家庭类型：□独居□与配偶同住□与父母同住□与子女同住□与父母、子女同住□其他：________________6.家庭阶段：□建立家庭1-3年□建立家庭3-5年□建立家庭5-10年□建立家庭10年以上家庭角色扮演情况7.家中孩子的主要照顾者是（）A 孩子妈妈 B孩子爸爸 C家里的长者 D保姆 E孩子爸爸和妈妈共同承担 F家中人员轮流承担8.你和你配偶在家庭中的分工是（） A男主外，女主内 B男主内，女主外 C二人均主外，轮流处理家庭事务 D其他：________________9.对于家务的分工（） A主要由我承担 B主要由配偶承担 C公平分工，清晰自己负责的部分 D没有明确分工，谁有空谁做 E家里的老人或请保姆做家务10.你是否清晰自己作为妻子/丈夫的角色在家庭中的责任？（） A是 B否 C一般 D不知道请不清晰11.你是否清晰自己作为父母的角色在家庭中的责任（） A是 B否 C一般 D不知道请不清晰12.你认为家庭中的权力应倾向于哪方（） A经济实力强的一方 B负责照顾孩子的一方 C人人平等 D长辈一方13.谁主要承担子女教育的责任？（） A孩子妈妈 B孩子爸爸 C家里的长者 D家中每人都有承担14家庭中的事情由谁决定？（）A 都由我决定B都由配偶决定C小事女方决定，大事男方决定 D每件事都相互商量讨论决定 E不商量，各自管各自的事宜家庭关系的情况15.你觉得家中的家庭关系如何？（） A存在家庭暴力 B家庭关系恶劣 C家庭关系紧张 D家庭关系疏离 E家庭关系一般 F家庭关系良好 G家庭关系亲密16.你觉得目前何种类型的家庭关系最紧张？（可多选，最多选3个）（） A亲子关系 B夫妻关系C婆媳/姻亲关系 D没有关系紧张的情况 E其他家庭成员（如姑嫂、叔侄关系） F其他：________________17.你认为导致家庭关系紧张的原因是：（可多选，最多选3个）（） A.权力斗争 B互不相爱 C沟通不畅 D对家人毫不客气 E家庭关键事件造成的误会 F对某些家庭成员存在偏见 G争宠 H财产分配I对家人付出觉得理所当然而缺乏感谢和体谅J子女教育或教养的意见不合 K家庭成员众多导致人际关系复杂18.你觉得怎样做有利于改善家庭关系？（）A开展家庭会议B多些沟通 C增强感恩、关怀等正向沟通的技巧 D参与家庭活动 E了解彼此的性格 G保持宽容的态度 H其他：________________19.你认为家庭关系可以改善吗？（） A坚信可以改善 B没有可能改善C比较难改善 D不清楚家庭教育的情况20.你的文化程度为（） A小学 B初中 C高中/中专 D本科/大专 E硕士F博士21.你觉得自己对子女的教育方式有效程度为多少分？（10分最高分）完全无效一般比较有效非常有效01234567891022.你觉得自己的教育能力如何？（） A不懂如何教育子女 B会查找学习一些方法，但是难以运用 C 有方法教育，也能运用 D延续上一代的教育方式23.你的教育观念是怎样的？（）A放养式教育（不需要特别教育，子女长大就会变好） B权威式教育（家长应有家长的样子，要让孩子害怕家长）C朋友式教育（父母应和孩子做好朋友）D打骂式教育（小朋友不打是不行的）E正向式教育（不打骂，运用鼓励、赞扬、引导的方式教育）F第三方教育（父母说不听，老师、社工教会更好）G榜样式教育（父母应以身作则、言传身教）24.你觉得影响教育质量的因素有哪些？（） A缺乏金钱 B工作繁忙 C 家长自身性格的缺陷 D缺乏教育方法 E与配偶教育观念不一致 F与老人同住 G文化水平低 H 家庭规则模糊25.家庭里家庭规则的情况如何（） A有明确的家庭规则 B没有明确的家庭规则 C 家庭规则过于僵化 D家庭规则比较灵活26.家庭规则的实行情况（）A制定了家庭规则但难以实行B我能以身作则地遵守家庭规则 C我不能遵守家庭规则D在子女发脾气的时候，我无法使其遵守规则27.你认为家庭规则重要吗？（） A重要 B不重要 C一般其他28.你认为家庭中还存在哪些问题： A经济压力大 B工作压力大 C家庭成员健康状况 D与邻里关系紧张 F其他：__________。

社区居民需求调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和关注点，以便我们提供更精准的服务，我们特此开展此次社区居民需求调查。

请您花费几分钟时间，完成以下问卷。

我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于此次调查分析。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休- 其他，请注明：_________4. 居住年限：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、社区服务与设施5. 您对社区周边的交通状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对社区周边的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对社区内的公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的物业服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您认为社区内是否需要增加更多的便民服务设施（如便利店、餐厅等）？- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要10. 您对社区组织的活动满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区生活11. 您通常如何处理社区内的邻里关系？- 非常融洽，经常互动- 融洽，偶尔互动- 一般，偶有互动- 不融洽，很少互动- 非常不融洽，无互动12. 您认为社区内的安全状况如何？- 非常安全- 安全- 一般- 不安全- 非常不安全13. 您对社区内的噪音污染有何感受？- 非常严重- 严重- 一般- 轻微- 没有感觉14. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意四、其他建议15. 请您就社区的发展提出宝贵的建议和意见。

社区居民需求调查表您好！我们是同和街家庭综合服务中心的社工，先前已在贵社区开展过服务，为了解居民需求，更好的开展社区的服务，耽误您几分钟的时间，填写这份问卷。

此次问卷的内容我们只做开展服务的依据，绝无他用，涉及的个人信息。

我们将严格保密，谢谢您对我们工作的支持！请圈出符合您情况的答案。

1. 基本信息您的年龄18岁以下19岁-35岁36岁-60岁61岁-70岁71岁以上2. 您目前的职位是党政机关工作人员企业从业人员学生待业、下岗人员离退休人员自由职业个体经营户其他3. 您的户籍本地外地4. 您的居住情况自己独住与子女同住与父母同住夫妻同住其他5. 您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的小区宣传栏社区举行活动门口张贴的宣传通知居委会有关文件上网查阅其他（请注明）6. 邻里关系一般来说，您和邻居联系的频率是？一天1次一星期1-2次每个月1次没联系过7. 您满意社区的邻里关系吗？非常满意满意不满意非常不满意原因是：8. 您与邻居是否会相互帮助？都会偶尔会都不会9. 您和邻居是否会相邀一起参加活动？都会偶尔会都不会10. 您期望的社区邻里关系是怎么样的？11. 社区环境您满意所在社区的环境卫生吗？非常满意满意不满意非常不满意原因是：12. 您认为目前社区的环境卫生受到哪些限制？居民爱护环境卫生的意识薄弱社区缺少爱护环境的单张、墙画或活动等宣传社区中缺乏环境爱护的制度及专门的人员其他13. 您期望的社区环境卫生是怎样的？14. 社区治安您对社区内治安状况感到非常满意满意不满意非常不满意原因是：15. 4.2您觉得社区内（包括居民、社区委员会、物业管理会等）应当怎样做，可以更好地防范社区治安管理问题的发生？16. 下面的问题中，依序列出您认为最急需改善的三项问题：邻里关系停车问题环境卫生类问题环境教育噪音流动人口服务管理问题治安状况公共设施17. 姓名及电话。

社区居民需求调查问卷背景为了进一步了解社区居民的需求和关注点，我们决定进行一项社区居民需求调查。

通过这项调查，我们希望能够更好地满足居民的需求，改善社区的生活质量。

调查目的本次调查的目的是收集社区居民对于社区服务和设施的需求和意见，以便我们能够更好地规划和改进社区的发展计划。

调查内容1. 请问您对当前社区的整体满意度如何？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您认为社区最需要改善的是哪些方面？请在下面列举您认为最需要改善的三个方面，并简要说明原因。

1.2.3.3. 您对社区当前提供的服务和设施是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您认为社区还需要提供哪些新的服务或设施？请列举您认为最需要增加的三项，并简要说明原因。

1.2.3.5. 您是否参与过社区组织的活动或项目？如果是，请简要说明您参与的具体活动或项目以及您对其满意度。

- 是- 否6. 您认为社区应该加强哪些方面的工作以提升居民的幸福感和生活质量？请列举您认为最重要的三个方面，并简要说明原因。

1.2.3.7. 您对社区居民参与社区决策的机会是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您是否愿意参与社区居民代表选举？如果是，请提供您的联系方式，以便我们与您取得联系。

- 是- 否调查结果的使用与保密调查结果将被用于改进社区的发展计划和提升居民的生活质量。

我们将严格保密您的个人信息和答卷内容，仅在统计分析中使用汇总数据，不会泄露您的个人身份。

结语感谢您抽出宝贵的时间参与本次社区居民需求调查。

您的意见和建议对于我们改进社区服务至关重要。

如果您对本次调查有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

调查时间：[填写调查时间]联系方式：[填写联系方式]感谢您的支持与合作！。

一、前言尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和满足社区居民的需求，提升社区服务水平，构建和谐美好的社区环境，我们特制定此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。

感谢您的积极参与和支持！二、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的职业：A. 企事业单位员工B. 个体经营者C. 退休人员D. 学生E. 自由职业者F. 其他5. 您所在的社区：A. 社区AB. 社区BC. 社区CD. 社区DE. 其他三、社区服务需求6. 您认为以下哪些社区服务是您最需要的？A. 社区文化活动B. 社区医疗保健C. 社区教育培训D. 社区环境卫生E. 社区安全保障F. 社区其他服务（请说明）7. 您对以下社区文化活动是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对以下社区医疗保健服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对以下社区教育培训服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对以下社区环境卫生是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您对以下社区安全保障是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意四、社区设施需求12. 您认为以下哪些社区设施是您最需要的？A. 公共健身器材B. 公共图书馆C. 公共停车场D. 公共绿化带E. 公共活动场所F. 社区其他设施（请说明）13. 您对以下社区设施是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、社区环境需求14. 您认为以下哪些社区环境是您最需要的？A. 社区绿化B. 社区噪音控制C. 社区空气质量D. 社区交通秩序E. 社区其他环境（请说明）15. 您对以下社区环境是否满意？B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意六、其他建议16.。

针对社区需求的问卷调查
1. 背景信息
请您提供一些基本的背景信息，以便我们更好地了解您的需求。

- 性别：
- 年龄：
- 居住地区：
- 教育程度：
- 职业：
2. 社区需求调查
请您回答以下问题，以帮助我们了解社区的需求情况。

1. 您认为社区目前最重要的需求是什么？
2. 您认为社区最需要改善的方面是什么？
3. 您认为社区应该提供哪些服务或设施来满足居民的需求？
4. 您对社区活动的参与程度如何？您希望有哪些类型的社区活动？
5. 您是否认为社区应该增加一些教育或培训项目？如果是，请提出您的建议。

6. 您认为社区的交通状况如何？您有什么建议来改善交通流动性？
7. 您对社区的安全感满意吗？如果不满意，您认为应该采取哪些措施来提升社区的安全性？
8. 您认为社区应该推动哪些环保措施？请提出您的建议。

9. 您对社区的文化和娱乐设施满意吗？如果不满意，您认为应该增加哪些文化和娱乐设施？
10. 您认为社区应该提供哪些支持服务来帮助有特殊需求的居民？请提出您的建议。

3. 其他意见或建议
如果您还有其他关于社区需求的意见或建议，请在下方提供。

{您的意见和建议}
感谢您参与本次问卷调查！您的反馈对我们提供更好的社区服务非常重要。