病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例

PPH术并发肠粘膜下血肿两例临床报道及防治体会PPH术后出血是此术式最常见的并发症。

笔者将PPH术后的出血方式分为显性出血、隐性出血（直肠粘膜下血肿）两种，以前者居多，后者少见但却凶险。

术中预防、术后早期发现、及时制止是防治PPH术后出血的最佳措施。

标签：直肠粘膜下血肿；PPH手术；防治Abstract：PPH postoperative bleeding is the most common complications of PPH surgery.The author thinks that the way of PPH postoperative bleeding can be divided into overt bleeding and recessive hemorrhage（rectal submucosal hematoma）.In the majority with the former，the later is rare but dangerous.The prevention during the surgery，the early detection after the surgery and the curb in time are the best method to prevent PPH postoperative bleeding.Key words：Rectal submucosal hematoma；PPH surgery；Prevention一、概述PPH手术是近10余年来在我国肛肠科迅速广泛开展起来的一种专科术式，适用于内痔、混合痔、直肠前突、直肠粘膜内套叠、直肠脱垂等多种肛肠专科疾病的手术治疗。

其具有操作简单，术中出血少，肛管皮肤无损伤，术后疼痛轻微或无痛，术后康复过程短等优点，易于被肛肠科医生和患者所选用。

但任何一种具有创伤性质的手术，或不可避免会发生因组织损伤而引起的术后并发症的可能性，PPH手术也不例外。

儿童外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿的诊治经验陈红;向波;李福玉;杨纲;吴杨【摘要】目的：探讨外伤所致儿童单纯性十二指肠壁内血肿的临床病程、诊断及治疗经验。

方法回顾性分析本院近10年来收治的8例外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿患儿临床资料，年龄6～12岁，均有腹部外伤史，临床主要表现为腹部隐痛，渐进性胆汁性呕吐。

分析其壁内血肿形成的可能机制、诊断及治疗方案。

结果术前上消化道造影均显示十二指肠降段或水平段部分或完全性梗阻；上腹部增强CT 显示十二指肠壁内血肿。

2例经保守治疗痊愈，6例经手术治疗后痊愈。

结论单纯性十二指肠壁内血肿起病较隐匿，根据上腹部外伤史、渐进性胆汁性呕吐及影像学检查多可明确诊断。

建议首选保守治疗，若保守治疗3周无效可行手术探查，必要时行十二指肠近端与空肠旁路手术。

【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】3页(P94-96)【关键词】外伤;十二指肠;血肿;诊断;治疗;儿童【作者】陈红;向波;李福玉;杨纲;吴杨【作者单位】四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041【正文语种】中文儿童闭合性十二指肠损伤发生率低，仅占腹部损伤的3%～5%，多合并其他损伤或合并症，而单纯十二指肠壁内血肿的发生率更低［1］。

十二指肠壁内血肿的临床诊疗有其特殊之处，文献报道多为个案。

现总结本院近10年来收治的8例确诊为外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿患儿的临床资料，结合国内外相关文献进行分析，以提高临床对该病的认识，为诊断和治疗提供参考。

一、临床资料本组8例中，男性6例，女性2例，年龄6～12岁。

均有腹部钝性外伤史（摔伤或腹部受硬物撞伤），分别于伤后3 h至3个月就诊（表1）。

主诉胆汁性呕吐，腹部体征较轻，仅病例4腹部扪及一包块。

肠系膜损伤的CT表现肠和肠系膜损伤占腹部损伤的5%［１］。

由于交通事故发生率的增加，腹部闭合性损伤发生率也迅速增多。

随着多排螺旋CT在急诊外科的广泛应用，CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。

所以早期明确诊断非常重要，可为临床采取正确的治疗方法提供重要依据。

由于这方面的报道相对较少，近期我们遇到7例肠系膜损伤患者，经CT检查确诊，并经手术证实，现结合文献资料分析报道如下。

1资料与方法本组7例患者，男5例，女2例，年龄18岁—67岁，平均48岁。

其中车祸伤5例，坠落伤1例，挤压伤1例。

全部为我院接诊的急诊患者。

经CT检查后，立即急诊手术。

方法：采用西门子spirit双排螺旋CT机，取仰卧位进行全腹部平扫，层距层厚均为5-10mm。

2结果7例患者，经CT检查，均表现为胸和肠系膜损伤出血，于肝脏及脾脏周围见弧形液性较高密度带，CT值约40HU左右；肠及肠系膜间血肿及浸润并伴有肠壁增厚、肠管聚拢、肠间隙模糊、系膜质地不均匀，内见条状较高密度血管影，系膜与肠壁间血肿表现为柱状，边缘由于受到肠管及肠系膜的挤压，血肿边缘可见多个“尖角征”，出血量大时则沿两侧结肠旁沟向盆腔蔓延。

上述表现为肠系膜及血管损伤特征情表现。

而仅有局限性肠系膜血肿不伴肠壁增厚则不具特异性。

3讨论3.1临床表现外伤性肠系膜损伤多由于车祸、高处坠落、挤压等原因所致。

根据受伤程度和部位不同，临床表现各异。

常见的突出表现是内出血征象、腰背疼和肠麻痹，伴尿路损伤者，常伴有血尿、血肿进入盆腔者则有里急后重感，血液流至腹腔内，可引起急性腹膜炎等。

3.2病理基础该类患者病因病史明确，小肠损伤多合并以挫裂伤为主的肠系膜损伤且损伤范围广。

［２］由于肠系膜的损伤破裂，相应地导致肠系膜上动、静脉或肠系膜下动、静脉损伤引起出血，血管损伤程度不一样，则出血量不同。

出血可在肠系膜间或与肠管间形成血肿，也可向结肠旁沟和盆腔蔓延。

肝脏及脾脏周围血肿表现为弧形液性较高密度带，系膜间血肿表现为柱状边缘见“尖角征”。

CT误诊肠系膜血肿一例
罗道首;欧陕兴;钱民
【期刊名称】《放射学实践》
【年(卷),期】2007(22)7
【摘要】病例资料患者．男，65岁，于一年前出现下腹部阵发性疼痛，为无畏寒、发热、恶心、呕吐．当时未予重视．半月前因高血压入住当地医院，口服西洋参口服液后出现上腹部持续性疼痛，无放射痛和牵涉痛，伴有呕吐。

呕吐物为胃内容物，呈清色，每天2～3次，无发热、畏寒。

体格检查（专科情况）：上腹部剑突下有明显压痛，无反跳痛，有扣击痛，扣诊无移动性浊音。

【总页数】1页(P682-682)
【作者】罗道首;欧陕兴;钱民
【作者单位】510010,广州,广州军区广州总医院放射科;510010,广州,广州军区广州总医院放射科;510010,广州,广州军区广州总医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R814.42
【相关文献】
1.CT误诊医源性肠系膜异物肉芽肿一例 [J], 刘亚飞;金正印;陈为军
2.副脾血肿误诊为肠系膜肿瘤1例报告 [J], 张红丹
3.慢性硬膜下血肿CT误诊为硬膜外血肿8例 [J], 夏佐清
4.CT检查在诊断颅脑外伤中的重要作用——外伤致硬膜外血肿误诊一例分析 [J],
廖玲
5.巨大胃肠间质瘤误诊肠系膜血肿1例分析 [J], 罗云;王崇树
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肠系膜血管损伤1例分析作者：范玉彪来源：《中国实用医药》2013年第07期1 病例摘要患者李某，男，63岁。

因腰背部外伤11 h入院，该患者从高处跌落，腰背部着地，经CT 检查提示：左肾周围低密度影，左肾被膜不连续，在泌尿外科住院治疗，诊断：左肾裂伤。

次日复查CT示：肝脏边缘见带状低密度影，腹腔内偏左见局限性高密度影，邻近肠管受压、聚集，左肾前方见条状高密度影；彩超提示：左肾回声异常（左肾挫裂伤），腹腔积液。

腹穿抽不出凝血，建议行手术治疗，患者家属拒绝，保守治疗13日腹痛、腰痛减轻出院，出院后腹痛呈间断性，加重5 d后再次入院，查左侧腹部膨隆，可触及一约10 cm×10 cm大小肿物，活动欠佳，质中等硬度，叩诊呈浊音，CT平扫见：腹腔内偏左侧肾前方限局性混杂密度影，并与左肾分界不清，其中心密度较高，邻近组织受压；彩超示：腹腔内探及巨大低回声光团，其内见片状无回声区，范围约上至剑突，下至脐上3 cm，右至腋中线，该光团与胰体、尾、脾、左侧肾紧邻似无关，界限欠清，内部未见明显血流信号。

CT增强扫描：腹腔内偏左侧肾前方见局限性混杂密度影，并与左肾分界不清，其中心密度较高，增强扫描未见变化。

观察1周见肿物无明显变化，行剖腹探查术，术中探查大网膜、肝、胆、胰、脾、胃及腹主动脉未见出血点及异常，患者腹腔内粘连，分离粘连见患者横结肠系膜内有一肿物，穿刺其内有暗褐色液体约600 ml，病变近端及远端肠管均未见异常，术中诊断：结肠系膜血肿。

行血肿切开引流，腹腔冲洗，术后于血肿内及腹腔内置3枚引流管。

术后恢复良好，术后第4日复查CT 见：腹腔内偏左侧胃前方见限局性低密度影，并与左肾分界不清，邻近组织器官受压，腹腔内见引流管影。

术后12 d痊愈出院。

2 讨论外伤性肠系膜损伤多由于车祸、高处坠落、挤压等原因所致，根据受伤的程度和部位不同，临床表现各异：常见的突出表现是内出血征象，腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者常伴有血尿，血肿进入盆腔者则有里急后重感，血液流至腹腔内可引起急性腹膜炎等[1]。

2例多发伤合并肠系膜及血管出血误漏诊的思考及文献复习目的：探讨多发伤后合并迟发性肠系膜及血管损伤出血常见误漏诊原因，避免误诊、漏诊并文献复习。

方法：回顾性分析2013年笔者所在医院收治的2例严重多发伤出现迟发性肠系膜出血的临床资料。

结果：本组2例患者均为车祸伤后严重多发伤，有明确原发伤口显性出血表现，腹部血管损伤体征表现迟缓，均误漏诊，最后出现弥漫性血管内出血抢救无效死亡。

结论：多发伤合并肠系膜及血管迟发性出血漏诊率高，动态床边超声监测可及时、准确的协助诊断，明显降低患者的病死率，改善其预后。

标签：肠系膜；损伤；出血；多发伤；误诊；超声1 病例介绍病例1：患者，男，27岁，因“过马路被轿车撞伤头身多处后神志不清1 h”入院。

体格检查：体温37.2 ℃，脉搏135次/min，呼吸34次/min，血压160/85 mm Hg，SpO2：96%。

皮肤黏膜无苍白，神志昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），右顶部见一长4 cm×1.5 cm挫裂口，深达肌层，活动性出血，双瞳孔不等大，直径左侧5 mm，右侧4 mm，对光反射消失。

呼吸浅促，双肺（-）。

腹部平坦，全腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。

骨盆挤压征阴性。

躯干、四肢散在挫擦伤痕。

急诊辅助检查：颅脑CT示脑肿胀，灰白质界线模糊，环池、鞍上池、侧裂池及脑室系统普遍变窄，中线向左侧显著移位。

右侧顶骨额骨内板下可见新月状密度增高影10.0 cm×1.0 cm×2.8 cm，右顶叶及右侧海马区可见不规则状纵裂池及小脑幕密度增高影3.4 cm×2.1 cm×1.4 cm。

后右顶部及额部多发头皮肿胀。

枕骨可见透亮线。

全腹CT未见异常。

诊断性腹腔穿刺未抽出液体。

拟特重型颅脑损伤急诊开颅手术治疗，手术时间250 min，术中出现血压下降，因考虑开颅手术出血量达2000 ml，未进一步检查腹腔情况，术后1 h大量液体复苏及输血，但休克不能纠正，查体见腹部进行性隆起，腹腔穿刺、床边B超及腹部CT检查确诊腹腔出血，但出血部位不清，剖腹探查确诊十二指肠系膜及血管损伤出血，行肠系膜破裂修补术、血管结扎术。

外伤出血性巨大肠系膜囊肿1例分析
王武庆
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2016(029)015
【摘要】1病例资料患者，男，64岁，因间歇性腹胀、腹痛就诊。

查体：患者腹部膨隆，有深压痛，无反跳痛，叩诊呈广泛浊音，有震水感，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。

实验室检查：血、尿、便常规正常，肝。

肾功能指标正常。

外院行B 超检查提示腹腔囊性肿物，性质待定。

入院后行消化道钡餐检查，空回肠有聚拢、推移征象，局部肠管钡剂通过缓慢，各段肠管未见明显狭窄，结合临床提示肠外肿瘤。

CT检查：中下腹平扫层面可见多个圆形类圆形占位影，密度均匀，CT值30～35HU，边界清楚，
【总页数】1页(P2136-2136)
【作者】王武庆
【作者单位】陕西省华县金钼集团职工总医院 714100
【正文语种】中文
【中图分类】R657.2
【相关文献】
1.巨大肠系膜囊肿并扭转1例 [J], 韩延华;甄会欣;韩晗;尹艳茹;朱小琳
2.颅脑外伤后进展性出血性损伤137例分析 [J], 栾晓祖;高广文;肖德勇;陈刚
3.颅脑外伤后进展性出血性损伤137例分析 [J], 栾晓祖;高广文;肖德勇;陈刚
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5.外伤后颅内进展性出血性损伤106例分析 [J], 马辉;钱志远
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[要点与提醒]“肠系膜血肿”的诊断要点与特别提醒~~~
肠系膜血肿
肠系膜血肿（mesenteric hematoma）
肠系膜血肿少见，病因包括外伤、抗凝治疗、凝血功能障碍、肿瘤侵犯血管、医源性损伤等。

较常见于40岁以上患者。

表现包括急性腹痛、腹胀、腹区肿块等。

【诊断要点】
1.急性期为肠系膜或大网膜区域块状高密度影，边界清楚或模糊，局部脂肪密度增高，多发索条影。

2.亚急性期密度降低，周边较明显，慢性期呈囊状低密度。

3.增强扫描亚急性及慢性期可见包膜强化（图1）。

4.邻近肠管及肠系膜血管移位，外伤者合并其他脏器损伤征象。

【特别提醒】
疑难病例应行MR检查。

图1肠系膜血肿
男，63岁。

脑动脉瘤介入治疗、抗凝治疗后12d。

小肠系膜区椭圆形较高密度肿物（M），其壁轻度强化（白箭），肠管及血管受压移位。

外伤后巨型血肿包绕全十二指肠一例报道
彭芸;徐赛英
【期刊名称】《放射学实践》
【年(卷),期】1999(14)1
【摘要】@@ 小儿腹部钝伤多由车祸或坠落引起,近年来发生率渐增多.其中70%以上为肝、脾、肾等实质性器官损伤,绝大多数可保守治愈.肠和系膜损伤虽仅3%～10%左右,但80%以上病人需急诊手术或介入治疗.此外,近20%累及多个脏器,值得重视.北京儿童医院1年内发生3例十二指肠裂伤,2例肠管破裂,形成腹膜后肾周积气及肠壁血肿.本文报道1例罕见的十二指肠全长壁内巨大血肿.
【总页数】1页(P51)
【作者】彭芸;徐赛英
【作者单位】北京儿童医院放射科,100045;北京儿童医院放射科,100045
【正文语种】中文
【中图分类】R6
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1.非外伤性十二指肠壁内血肿致全十二指肠坏死1例 [J], 侯沙尔;程雪涛;鲁军
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4.幕上近涵盖一侧半球超巨型动静脉血管畸形开颅全切除成功一例报道并文献复习[J], 李彦钊;孙丕通;邓东风;高宝山;任刚;周根;张绪新
5.十二指肠破裂伴腹膜后血肿误诊为腹膜后肿瘤一例 [J], 王旭荣;黄田业;郑汉鹏
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人工流产术并发子宫穿孔致肠系膜出血失血性休克1例分析摘要患者张某，32岁，G2P1，既往月经规律。

于2007年9月1日因停经72天伴恶心、呕吐，在当地卫生院诊断为早孕并行人工流产术，术后仍腹痛，自认为是人工流产术后正常腹痛，未予重视，口服镇痛药后，自觉腹痛减轻。

术后2小时后，自觉腹痛明显加剧，呈持续性疼痛，伴头晕、心悸、呼吸困难等症状。

遂急诊入院。

查体：精神萎靡。

表情淡漠，重度贫血面容。

T：36.8 P：112次／nuin，R：26次/ nuin，BR：64／40 nuin，四肢厥冷。

双肺呼吸音清，心音弱，心率112次/ nuin。

腹部略隆起，压痛、反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。

妇科检查：外阴经产型，有少量流血，阴道通畅，宫颈Ⅱ度糜烂，子宫位置水平位，宫颈口可容一指尖，抬举痛﹝+﹞。

B超检查：子宫体增大，7.8×7.0×6.0cm，肌层回声均匀，左则附件区见 6.8×4.8cm不规则高回声，内回声不均匀。

盆腔及宫膀大面积不规则无回声区，最大深径7.8cm。

B超提示：子宫增大、盆腔包块、盆腔积液。

实验室检查：血常规RBC 2.91×1012／L WBC12.1×1012 /L HB 71g/L ，TT：25.1秒，APTT47.6秒。

根据症状、体征及辅助检查，考虑子宫穿孔、失血性休克。

即备血，在扩容的同时，在全麻下行剖腹探查术。

术中见腹膜呈紫兰色，打开腹摸有暗红色不凝集血及凝血块。

吸出游离血1800ml，清除凝血块500ml，并有妊娠8周大小的妊娠囊，羊膜完整。

左则子宫角有一约2.0×1.5cm破裂，有活动性出血。

小肠系膜有3.0×1.5cm血肿破裂，并有活动性出血。

行子宫角修补+肠系膜修补术。

清查腹腔脏器无其他脏器损伤，关腹。

术中输液1800cl，输血800cl。

术后诊断：(1)子宫穿孔；(2)肠系膜血肿破裂；(3)失血性休克。

小肠及肠系膜外伤临床分析小肠是占腹腔容积最大的器官，分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护，同时由于空肠起始部及回肠末端固定，因此在腹部创伤中极易发生小肠损伤，小肠损伤在腹部闭合性损伤中占15％～20％，在开放性损伤中占 20％～30％。

小肠损伤常可伴有肠系膜及邻近脏器的损伤。

肠系膜主干或根部损伤，可引起致死性大出血，病死率可达30％左右。

1 损伤原因和类型小肠及肠系膜损伤的主要原因为闭合性损伤和开放性损伤，也见于医源性因素而致损伤。

肠管损伤多为挫伤、破裂伤、浆肌层撕裂伤、肠壁血肿等。

肠系膜的损伤常伴发于小肠损伤，也可单独发生，多为挫伤、撕裂伤及肠系膜血肿等，也可伴有肠系膜血管主干的损伤，发生大出血及所属肠管的血液循环障碍。

2 临床表现小肠及肠系膜损伤后，临床表现主要有急性腹膜炎和腹腔内出血，但常可因损伤原因、损伤程度及损伤类型的不同而有所不同。

小肠及肠系膜损伤常是腹部损伤的一部分，也常见于复合性损伤中，初诊时其症状往往被其他脏器损伤或骨折等所掩盖。

小肠破裂后因有消化液的外溢，可在早期出现急性弥漫性腹膜炎的临床表现。

但若小肠破裂口较小，或因肠管痉挛、肠黏膜外翻，凝血块、食物残渣、邻近脏器的粘连等原因而暂时堵塞破口，则腹膜炎表现不典型或出现较晚。

当合并肠系膜撕裂时，可伴有腹腔内出血，此时可以内出血征象为主，而腹膜炎表现不典型易被忽视[1]。

另外下位小肠破裂时，也可因肠内容物化学刺激性小，使腹膜炎表现不典型或出现较晚。

腹部开放性损伤所致肠破裂，除有腹膜炎表现以外，还可有气体、肠内容物或肠襻从腹壁创口溢出。

3 诊断腹部损伤时均应严密观察生命体征及腹部体征的变化，警惕小肠及肠系膜损伤的可能性，尤其在伴有其他部位的多发性损伤时，应全面检查，避免漏诊。

对有明确外伤史而无典型肠破裂表现者，应警惕症状隐匿的小穿孔以及肠壁血肿、挫伤或肠系膜损伤所致肠管缺血坏死，严密动态观察病情变化，行腹腔穿刺，必要时行腹腔灌洗，若穿刺液有大量白细胞、肠内容物、食物残渣、胆汁或细菌等即可明确诊断。