单病种剖宫产质量控制表单

轮台县人民医院单病种剖宫产质量控制报表患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤7天切口愈合：Ⅱ／甲（一）适用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9---CM—3：74.1）剖宫产指证：CS-1.1 ：□1.骨盆及软产道异常2.胎儿因素3.羊水过多、过少4.孕妇严重并发症5.头盆不称6.高龄初产妇7.胎儿窘迫8.双胎妊娠9. 巨大儿10.产妇及其家属委托人要求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：CS-1评估母体全身状况：□1、常规手术2、低危手术3、高危手术□1、急诊手术2、择期手术手术3、暂停手术实施手术前准备：（完成请打“√”）□常规辅助检查□确定诊断及手术时间□签写手术志愿书□完成术前医嘱新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：□1、无窒息8-10分2、轻度窒息4-7分3、重度窒息0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机。

药物选择：□1、第一代头孢2、第二代头孢3、第二代头孢加甲硝唑4、单用头孢西丁术前用药：□1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中3、术后4h内4、＞术后4h5、未使用术中追加原因□1、手术时间＞3h 2、失血量＞1500ml 3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用术后用药：□同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过72h，请说明原因。

术后使用时间□1、≤24h 2、≤72h 3、＞72h（四）术后产后出血（24h＞500ml）的再手术。

□1、子宫收缩乏力2、胎盘因素3、子宫切口裂开及损伤4、凝血功能异常（五）手术后并发症治疗。

产妇并发症：□1、产后出血2、产褥感染3、羊水栓塞4、栓塞病5、子宫内膜移位症6、腹部切口感染7、子宫切口裂开8、肠梗阻新生儿并发症：□1、新生儿损伤2、医源性早产3、新生黄疸4、肺通明膜病5、新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育。

□1、母乳喂养2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮4、预防尿路感染5、预防肠粘连6、预防下肢静脉血栓7、出院前（七）切口Ⅱ/甲愈合。

卫生部印发的单病种质量控制指标文件第一批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2009〕425号）1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.肺炎，4.脑梗死，5.髋、膝关节置换术，6.冠状动脉旁路移植术第二批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2010〕909号）1.围手术期预防感染；2.肺炎（儿童、住院）质量控制指标第三批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2012〕376号）1.剖宫产、2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、3.围手术期预防深静脉血栓质量控制指标目录卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知 (1)一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） (2)二、心力衰竭（ICD-10 I50） (3)三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18） (4)四、脑梗死（ICD-10 I63） (5)五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52） (6)六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） (7)卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知 (8)一、围手术期预防感染质量控制指标 (9)二、肺炎（儿童、住院）质量控制指标 (11)卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知 (12)一、剖宫产质量控制指标 (13)二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标 (14)三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标 (15)卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。

部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。

在总结有关经验的基础上，我部委托中国医院协会制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9(I21.001)、急性前壁心肌梗死(I21.002)、急性前隔心肌梗死(I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死(I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞 (I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

：1.由外院诊疗后转入本院的病例， 2.参预临床药物与器械试验的病例， 3.18 岁以下的病例； 4.同一疾病 30 日内重复入院， 5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7.非 ST 抬高性 心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

连云港市第一人民医院单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。

单病种质量控制指标检查表 1. 病例诊断与分级：
是否正确诊断该疾病？
是否按照国际标准对病情进行分级？
2. 治疗方案选择：
是否根据病情选择了适当的治疗方案？
是否根据患者的特殊情况进行个体化治疗？
3. 治疗过程和操作规范：
是否按照规定的治疗流程进行治疗？
是否遵循相关的操作规范和卫生措施？
4. 用药合理性：
是否根据指南和证据选择了适当的药物？
是否合理使用药物，包括剂量、用药途径等？
5. 治疗效果评估：
是否进行了定期的治疗效果评估？
是否通过适当的指标评估了治疗效果？
6. 并发症和不良事件：
是否及时发现和处理并发症和不良事件？
是否采取了预防和控制措施，减少并发症和不良事件的发生？
7. 随访和复诊：
是否进行了定期的随访和复诊？
是否及时调整治疗计划，根据患者的变化进行个性化管理？
8. 患者满意度：
是否进行了患者满意度的评估？
是否根据患者的反馈进行改进和优化治疗服务？
以上仅是一个示例，实际的单病种质量控制指标检查表可能会根据具体的疾病和治疗过程进行调整和补充。

这个检查表的目的是帮助医疗机构和医生评估和改进疾病治疗的质量，提高患者的治疗效果和满意度。

通过对各个方面的评估，可以发现问题并采取相应的措施进行改进，从而提高整体的医疗质量。

卫生部印发的单病种质量控制指标文件第一批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2009 〕425 号）1. 急性心肌梗死，2. 心力衰竭，3. 肺炎，4. 脑梗死，5. 髋、膝关节置换术，6. 冠状动脉旁路移植术第二批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2010 〕909 号）1. 围手术期预防感染；2. 肺炎（儿童、住院）质量控制指标第三批单病种质量控制指标（卫办医政函〔2012 〕376 号）1. 剖宫产、2. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、3. 围手术期预防深静脉血栓质量控制指标目录卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知 (1)一、急性心肌梗死( ICD-10 I21.0-I21.3 ，I21.4，I21.9) (2)二、心力衰竭( ICD-10 I50) (3)三、肺炎( ICD-10 J13-J15，J18) (4)四、脑梗死( ICD-10 I63) (5)五、髋关节置换术( ICD 9-CM-3 81.51-52 ) (6)六、冠状动脉旁路移植术( ICD 9-CM-3 36.1 ) (7)卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知 (8)一、围手术期预防感染质量控制指标 (9)二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标 (11)卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知 (12)一、剖宫产质量控制指标................................... 1..3二、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院质量控制指标 (14)三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标................... 1. 5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。

部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。

剖宫产质量控制评价表XXX单病种剖宫产质量控制评价表患者姓名：性别：年龄：岁住院号：住院日期：年月日住院天数：天1.1 剖宫产术前风险评估为了确保手术的安全性和有效性，医生需要进行全面的体格检查、必要的辅助检查以及特殊病历的特殊检查。

此外，医生还需要进行胎儿检查，包括胎儿大小、成熟度、生物物理评分和胎盘位置等。

同时，医生还需要了解孕妇的既往手术史及手术瘢痕情况、孕周、体重和腹壁脂肪等。

最后，医生需要评估产后出血和麻醉的风险。

1.2 头盆评分医生需要对头盆进行评分，以确保手术的安全性和有效性。

如果头盆评分值过低，医生需要考虑其他手术方式。

1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码如果患者伴有特殊感染疾病，医生需要选择相应的治疗方案，包括098.400病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期、098.401妊娠合并甲型肝炎、Z22.502乙肝表面抗原携带者、Z22.503乙肝肝炎大三阳、Z22.504乙肝肝炎小三阳、098.403妊娠合并丙型肝炎、098.404妊娠合并戊型肝炎和098.405妊娠合并肝炎等。

2.1 符合医学指征为了确保手术的安全性和有效性，医生需要根据患者的出院诊断中有相关名称与ICD-10编码，评估是否符合医学指征。

常见的医学指征包括骨盆及软产道异常、胎儿窘迫、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、孕妇有严重疾病和其他情况。

2.2 孕妇及家属要求医生需要记录孕妇及家属的要求，以便在手术过程中进行参考。

2.3 手术方式选择医生需要根据患者的情况选择手术方式，包括急诊手术和择期手术。

2.4 麻醉方式选择医生需要选择合适的麻醉方式，包括全身麻醉和区域麻醉。

全身麻醉可以选择吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉和基础麻醉。

区域麻醉可以选择椎管内麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外间隙阻滞和蛛网膜下-硬膜外复合麻醉等。

2.5 预产期医生需要记录患者的预产期，以便在手术过程中进行参考。

2.6 手术日期医生需要记录手术的日期，以便在后续的评估中进行参考。

妇产科单病种质量控制管理记录本甘孜州人民医院目录1.单病种质量管理实施小组成员名单2.单病种质量管理小组职责3.单病种质量管理制度4.单病种质量管理工作流程5.单病种质量管理培训记录6.单病种质量管理总结妇产科单病种质量管理实施小组成员名单组长：主任张玲娟负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督副组长：护士长朱玲协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告单病种质量管理小组职责1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估；4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。

单病种质量管理制度按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。

结合我院临床实际情况，制定本制度：一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。

二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；三、单病种质量考核与督查的控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；四、单病种质量控制的主要措施：（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；（三）合理用药，控制院内感染；（四）加强危重病人和围手术期病人管理；（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。

单病种质量控制指标一、子宫肌瘤切除术（不含腹腔镜下）（一）全身情况的记载。

（二）妇科检查的记载。

（三）抗菌药物使用时间（平均天数）。

（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加交叉、凝血功能、B超、病理学检查。

（五）鉴别诊断。

（六）术前讨论是否具有手术适应症。

（七）手术后是否出现并发症。

（八）切口是否Ⅱ/甲愈合。

（九）是否术后七天内出院。

（十）符合出院标准。

（十一）平均住院日/住院费用。

（十二）是否为患者提供健康教育。

二、全子宫切除术（不含腹腔镜下）（一）全身情况的记载。

（二）妇科检查的记载。

（三）抗菌药物使用时间（平均天数）。

（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加交叉、凝血功能、B超、病理学检查。

（五）鉴别诊断。

（六）术前讨论是否具有手术适应症。

（七）手术后是否出现并发症。

（八）切口是否Ⅱ/甲愈合。

（九）是否术后七天内出院。

（十）符合出院标准。

（十一）平均住院日/住院费用处于同等类型医院水平。

三、剖宫产术（一）术前全身健康状况评价。

（二）产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。

（三）合理使用抗菌药物（平均天数）。

（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B超、胎心监测、必要时病理学检查。

（五）手术适应症。

（六）手术输血量（酌情）。

（七）术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。

（八）切口愈合：Ⅱ/甲。

（九）住院七天内出院。

（十）符合出院标准时及时出院。

（十一）为妊妇提供母乳喂养健康知识教育。

（十二）平均住院日/住院费用。

四、单胎顺产（一）产前全身健康状况评价。

（二）产科转科检查：如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。

（三）合理使用抗菌药品（平均天数）。

（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、B 超、胎心监测、心电图、乙肝、HIV、HCV、RPR。

（五）住院三天内出院。

第三批单病种质量控制指标适用病名ICD-10编码采用卫生部《疾病分类与代码表（试行稿）》（卫办综发〔2011〕166号）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。

一、剖宫产质量控制指标（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿Apgar评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口Ⅱ甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1适用临床路径：剖宫产临床路径，卫生部2010年版二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标（一）病情严重程度评估与分级（二）收住院/或ICU符合指征（三）氧疗方法应用适当（四）抗菌药物选择与应用适当（五）支气管舒张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）（六）合并症处理适当1.有心功不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂、心律失常药物（无禁忌症）2.有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）3.有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）4.有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）5.有气胸时可闭式引流术明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗（七）危重患者（如出现PaCO2符合指征（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育服务（九）住院天数与费用、疗效（十）患者对服务质量的评价适用病名ICD-10编码:（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重适用临床路径:慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量的评价适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36。