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二甲评审准备十四项医疗核心制度一、医疗机构设施管理制度医疗机构设施管理制度，是指医疗机构针对其设施、设备进行管理的相关制度。
医疗机构设施管理制度的制定和实施，可以保证医疗机构设施设备的完好性和有效性。
医疗机构设施管理制度应当明确医疗机构设施设备的使用、维护、保养、更换、报废等方面的规定，以保证医疗机构设施设备的长期稳定运转。
二、医疗机构物资管理制度医疗机构物资管理制度，是指医疗机构针对其物资进行管理的相关制度。
物资是医疗机构正常运营所必须准备的基本设备、器械、药品、耗材等物品。
医疗机构物资管理制度应当明确物资的采购、保管、领用、使用、监管、报废等方面的规定，以保证物资的合理使用和长期稳定供应。
三、医疗质量管理制度医疗质量管理制度，是指医疗机构针对其医疗质量进行管理的相关制度。
医疗质量是医疗机构对待于患者的服务质量，包括医疗技术水平、医疗管理水平、医院环境等。
医疗质量管理制度应重视医院管理、医疗质量，提高医院管理水平，保证医疗机构的技术水平和服务水平，并通过监测和反馈机制不断完善与提高医疗质量。
四、医疗教育培训管理制度医疗教育培训管理制度，是指医疗机构通过各种形式的培训、教育，提高医护人员的职业素养、职业技能和职业知识的相关制度。
医疗教育培训管理制度应当明确医疗教育培训的对象、内容、形式、时间与监管措施等，以保证医疗机构的医护人员具有高素质、专业化的医疗技能、知识和态度。
五、医疗风险管理制度医疗风险管理制度，是指医疗机构在实施医疗服务时，针对可能出现的风险进行管理的相关制度。
医疗风险是指医疗操作过程中，由于医护人员的错误，或者病人的身体状况和治疗难度等原因，导致医疗操作产生的各种潜在的问题。
医疗风险管理制度应当明确风险的评估、控制和报告机制，以提高医疗安全性和医疗质量，保障患者的安全和权益。
六、医疗工作制度医疗工作制度，是指医疗机构针对其在医疗服务中工作的相关规定。
医疗工作制度应当明确医护人员的职责、职业行为、约束性规范等，以保证医护人员的工作秩序和服务水平，维护医院的正常运行。
二级甲等综合医院评审标准实施细则(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
核心制度一、首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其接诊病人,特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。
2、首诊医师按要求进行病史采集,体格检查,化验的详细记录外,对诊断已明确的病人及时治疗或收住入院,对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。
3、如遇危重病人需抢救,首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。
被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须收入住院,如因本院条件所限确需转院,按转院制度执行。
5、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历,检查后再转有关科室确诊及治疗。
6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失,对当事人按医院有关规定处理。
二、病历书写基本规范与管理制度为了加强医院病历书写规范与管理,保证病历资料客观、真实、1威县人民医院创甲办制完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
各级医生要按照卫生部与贵州省卫生厅“病历书写规范”认真书写各类病历第二条医院设置病案统计室,配备专职人员,具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。
第三条在本院门(急)诊病历由患者本人负责保管;住院病历由医院负责保管。
第四条医院严格规范病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的,需经我院医务科审核同意后方可查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第六条医院建立住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准5、住院诊4、规范治疗，合理用2.5.11 、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 2.5.11 、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、宙查结果1 疗管理与药，严格执行〈〈抗菌用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物处不符合要求扣0.2持续改进药物临床应用指导原过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌素则》及其它药物治疗指应用进行宙查。
导原则、指南。
分，发现1 例不合理使用抗菌素扣0.2 分。
7、价格管理14、菊事质量管理与持续改进( 40 分) 6 、执行国家菊品、 1.7.15、严格执行国家菊品、局质耗材2高值耗材集中招标采购价格政策。
有集中招标米购的具体措施并落政策和价格政策规定。
实。
无擅自采购应招标外药品、医用耗材的情况发生。
医用耗材采购与收费数量相符。
1、医院药事工作和药2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重点措 1学部门设置及人才配备施，制定相应的规章制度。
均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度2.14.2 、实施基本用药制度，做好基本用药2的要求，建立医院约事的米购、使用工作，实行零差价销售，制定管理组织监督考评办法，催促医师、药师优先合理使用基本药物2.14.3 、医院药事委员会组成人员有正式任1命文件，制度、职责健全。
2.14.4 、药事委员会每年至少开会四次，出1席人数 A 总人数的四分之三。
1.7.15、查阅有关资料，抽查5 个医用耗材收费情况2.14.1'、查资料.4.12.2 、查资料，抽查处方2.14.3 、查文件。
2.14.4 、查药事委员会会议记录。
1.7.15、无招标具体措施扣1 分，落实 /、到位扣1 分，一个医用耗材收费/、符合要求扣1 分。
2.14..1 、无落实措施扣0.5 分，无相应的规章制度扣0.5 分。
4.12.2 、册U 度扣2分，H 评办法扣1 分，未优先使用基本药物扣0.5 分2.14.3 、无菊事委员会组 E 件扣 1分，制度、职责不健全扣1 分2.14.4 、少开1 次会议扣1 分。
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理医疗质量是衡量医疗机构综合实力和服务水平的重要指标之一。
对于二级甲等医院而言，其具备较高的医疗技术水平和服务质量，所以评审标准与评价细则对于保证医疗质量的提升具有重要意义。
本文将围绕二级甲等医院的评审标准与评价细则展开，从医疗质量管理的角度进行探讨。
一、医院设备与设施二级甲等医院应当具备一流的医疗设备和舒适的医疗环境。
评审标准包括医院设备的先进性、设施的完善度、环境的整洁程度等方面。
评价细则可以考察各类医疗设备的运行情况、规范程度，并且要求医院建立设备保养和维修的制度，保证医疗设备的正常运行。
二、医疗技术力量医疗技术力量是衡量医院医疗水平的重要指标。
二级甲等医院应当具备高水平的医疗技术团队，包括专家、知名医生和技术过硬的医护人员。
评审标准可以考察医院的专家组成、医疗技术的发展与创新等方面，评价细则可以对医院医生的职称、出诊率、学术成果等进行考核，并且要求医院建立专家联席会议制度，指导医院的学术研究和医疗工作。
三、医疗服务质量医疗服务质量是影响患者就医体验的关键因素。
评审标准可以包括医院的服务态度、服务流程的规范性、患者满意度等方面。
评价细则可以考察医院服务流程、服务质量监控和投诉处理等情况，并且要求医院建立健全的医患沟通机制，提升患者满意度和医院的整体形象。
四、医疗质量管理体系医疗质量管理体系是保证医院医疗质量稳定提升的重要手段。
评审标准可以包括医院的质量管理组织机构、质量管理制度的健全性等方面。
评价细则可以考察医院的质量管理制度的执行情况、医疗质量的监测和反馈机制等，并且要求医院建立质量管理内审机制，确保医疗质量管理的有效运行。
五、医疗安全管理医疗安全是医疗质量管理的重要组成部分。
评审标准可以包括医院的安全管理体系、突发事件处理机制等方面。
评价细则可以考察医院开展安全教育和培训的情况、医疗安全事件的处理和防范等，并且要求医院建立风险管理体系，加强医疗事故的预防和应急处置。
二级甲等医院评审标准实施细则四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施．【C】1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷．【B]符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．【A】符合“B”，并医院全员手卫生依从性>95%.四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【C】1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% 【B】符合“C”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．医务人员洗手正确率>90%【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率>95%．五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范．2．工作流程符合医院感染控制原则．3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实．4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术．5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式．【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
二级甲等综合医院评审标准任务分解第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
一、首诊负责制度1.第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师要负责检查、诊断和治疗。
2.首诊医师必须详细问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真记录病史。
诊断明确的积极治疗；不明确的在对症治疗的时候，请相关科室和上级查看。
3.下班前搞好交接班4.急、危、重病人搞好抢救工作。
非所属专业的，请相关科室或报告院主管会诊。
需要做检查的，要医务人员陪护；要是转院的，联系好转院事项再转5.首诊医师在处理患者、组织相关人员会诊、决定患者收住科室等方面有决定权。
二、病例管理制度1.健全组织—医院病例质量管理。
完善体系---医院“四级“病例质量控制体系一级质控小组：科主任、病案委员、护士长负责本科室病历二级质控小组：医院行政部门有关人员负责门诊病例、存档病例、运行病历三级质控小组：医院病案室专职质量管理医师负责归档病历四级质控小组：院长或者副院长负责全院各科室病历2.贯彻执行《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》3.加强对运行病历和归档病案的管理和质量控制。
4.出院病历在3天内归档，特殊病历(如死亡病例)归档时间部超过一周5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失被盗等6.建立科室及个人病历书写质量评价制度和奖罚制度三、三级医师查房制度1.三级体系：主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师2.主任医师每周2次，主治医师每日一次，住院医师24小时负责3.危重患者，住院医师随时观察，必要时请主治或主任（副主任）医师查房4.新入院的，住院医师8小时内看病人，主治医师在48小时内查看并提出意见，主任（或副主任）应在72小时内查看。
5.查房内容：住院医师----看所有病人，查看化验单，开遗嘱，问患者饮食情况主治医师-----对所管患者系统查房。
对危重、新病人、诊断不明确病人、疗效不佳病人重点检查；听取住院医师和护士意见；听患者陈述；检查病历；了解患者病情变化；检查医嘱情况主任（或副主任）医师：解决疑难病例；审查新入院和危重患者情况；决定重大手术或治疗；检查病历和医疗护理质量；听取医生和护士意见；进行教学工作；决定患者出院或者转院四、会诊制度1.会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊2.急会诊：电话或者书面形式通知，接到通知后，15分钟内到，会诊后签时间3.科内会诊：原则上每周一次，全科人员参加。
核心制度一、首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。
2、首诊医师按要求进行病史采集，体格检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人及时治疗或收住入院，对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、如遇危重病人需抢救，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。
被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。
6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。
二、病历书写基本规范与管理制度为了加强医院病历书写规范与管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
各级医生要按照卫生部与贵州省卫生厅“病历书写规范”认真书写各类病历第二条医院设置病案统计室，配备专职人员，具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。
第三条在本院门（急）诊病历由患者本人负责保管；住院病历由医院负责保管。
第四条医院严格规范病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经我院医务科审核同意后方可查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第六条医院建立住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第七条要求门（急）诊医生将患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后贴入门（急）诊病历中。
第八条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
第九条病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。
第十条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十一条医院医务科负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十二条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作，病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十三条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十四条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十五条医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十六条医务科受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科办公室通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科负责加盖证明印记。
第十七条医院复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。
第十八条发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。
封存的病历可以是复印件。
第十九条急诊留观病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十一条本规定自2010年10月1日起施行。
三、分级护理制度根据卫生部（200949）号文件关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知精神，对医院分级护理制度进行以下修改和完善，要求各科室自即日起认真执行。
一、分级护理的定义分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
我院由医生确定分级护理并以医嘱的形式下达，护理人员必须严格按照分级护理要求，落实各项专科护理和基础护理措施，确保患者护理和安全的需要。
二、分级护理的原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：⒈病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；⒉重症监护患者；⒊各种复杂或者大手术后的患者；⒋严重创伤或大面积烧伤的患者；⒌使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⒍实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⒎其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：⒈病情趋向稳定的重症患者；⒉手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；如全麻手术后、三四类手术后必须开具一级护理等级至少1天。
⒊生活完全不能自理且病情不稳定的患者；⒋生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:⒈病情稳定，仍需卧床的患者；⒉生活部分自理的患者。
（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：⒈生活完全自理且病情稳定的患者；⒉生活完全自理且处于康复期的患者。
三、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士在工作中应当关心和爱护患者，按要求巡视病房，发现患者病情变化、患者有需求或患者有疑问时，应当及时与医师或其他医护人员沟通，及时处理。
（一）在分级护理中护士实施的主要护理工作⒈密切观察患者的生命体征和病情变化；⒉正确实施治疗、给药及护理措施，操作前必须做到一停、二查、三执行，并观察、了解患者的反应；⒊根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；⒋提供护理相关的健康指导。
（二）特级护理患者护理要点⒈严密观察患者病情变化，监测生命体征；⒉根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒊根据医嘱，准确测量出入量；⒋根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⒌保持患者的舒适和功能体位；⒍做好床旁交接班。
（三）一级护理患者护理要点⒈每小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⒌提供护理相关的健康指导。
⒍做好床旁交接班。
（四）二级护理患者护理要点⒈每2小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⒌提供护理相关的健康指导。
（五）三级护理患者护理要点：⒈每3小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋提供护理相关的健康指导。
（六）分级护理标识确定分级护理等级后，要在住院小卡和床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。
分级护理是护理工作的一项重要管理制度，对临床护理起着规范性与指导性作用，做好分级护理工作是护理工作贴近临床、贴近患者的有效手段，要求全院护理人员必须严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量，各科要及时了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。
四、查对制度一、操作查对制度1、严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。
2、操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。
3、严格执行操作规程。
4、药品备好后，须由两人核对后使用。
有“未核对”“已核对”标牌。
5、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。
6、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。
7、使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。
8、严格按医嘱时间给药。
9、药品备好后，必须有两人核对后方可使用，口服药要有“未核对”“已核对”标牌。
、二、手术查对制度1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。
2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。
3、肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。
4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。
5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。
6、严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。
7、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。
三、药房查对制度1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
