病历质量控制总结

病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医疗机构声誉具有重要意义。

本文将对病历质量控制进行总结，包括病历质量控制的意义、目标、方法和效果评估等方面的内容。

一、病历质量控制的意义病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，它直接关系到患者的医疗安全和治疗效果。

而病历质量控制则是通过规范化、标准化和完整化病历的内容，确保病历的准确性、可读性和完整性，从而提高医疗服务质量，减少医疗纠纷，为医疗机构赢得良好的声誉。

二、病历质量控制的目标1. 提高病历的准确性：通过规范化的病历书写和记录，减少病历中的错误和遗漏，确保病历记录的准确性。

2. 提高病历的可读性：采用清晰、规范的书写方式，使病历内容易于阅读和理解。

3. 提高病历的完整性：确保病历记录包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，避免关键信息的遗漏。

4. 提高病历的规范性：遵循相关的法律法规和医疗规范，确保病历的书写符合规范要求。

三、病历质量控制的方法1. 建立规范的病历书写指南：制定病历书写的规范和标准，明确各项内容的要求和格式，包括病历的标题、患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

2. 提供病历书写培训：对医务人员进行病历书写的培训，提高他们的病历书写能力和规范意识。

3. 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，实现病历的电子化管理，提高病历的准确性、可读性和完整性。

4. 定期开展病历质量评审：定期对病历进行质量评审，发现问题并及时纠正，提高病历质量。

四、病历质量控制的效果评估1. 定期进行病历质量抽查：随机抽查一定比例的病历，评估病历的质量，包括准确性、可读性、完整性等指标。

2. 分析病历质量问题的原因：对病历质量问题进行分析，找出问题产生的原因，为改进措施提供依据。

3. 建立病历质量评估指标体系：建立科学合理的病历质量评估指标体系，对医务人员进行绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构日常工作中的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

本文旨在总结病历质量控制工作的经验和教训，为医疗机构进一步完善病历质量控制提供参考。

二、背景病历是医生记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量评估、医疗纠纷处理、科研和教学等方面具有重要价值。

因此，确保病历的准确性、完整性和规范性是医疗机构的基本要求。

三、病历质量控制的重要性1. 提高医疗服务质量：准确、完整和规范的病历可以提供医生更全面的患者信息，有助于医生做出准确的诊断和治疗计划，从而提高医疗服务质量。

2. 保障患者安全：病历是医疗过程中的重要依据，准确的病历可以避免因信息不准确或缺失而导致的医疗错误，保障患者的安全。

3. 促进医疗质量评估：病历是医疗质量评估的重要依据，通过对病历的质量控制，可以更好地评估医疗质量，发现问题并及时改进。

四、病历质量控制的主要内容1. 病历书写规范：医生在书写病历时应遵循一定的规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容，确保病历的完整性和规范性。

2. 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，对医生书写的病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

3. 病历质量评估：定期对医疗机构的病历进行质量评估，发现问题并及时改进。

评估内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。

4. 病历培训：医疗机构应定期组织病历培训，提高医生对病历书写规范的认识和理解，加强医生的专业素养和责任意识。

五、病历质量控制的经验和教训1. 加强宣传教育：通过多种渠道向医生宣传病历质量控制的重要性，提高医生的意识和重视程度。

2. 建立规范的病历书写指南：医疗机构应制定一套规范的病历书写指南，明确各项内容的要求和规范，为医生提供参考。

3. 定期开展病历质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，发现问题并及时改进，提高病历质量。

4. 加强病历审核工作：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，对医生书写的病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。

为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。

以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。

通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。

这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。

2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。

这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。

3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。

4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。

二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。

具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。

培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。

2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。

审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。

同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。

3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。

同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。

4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。

电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。

病历质量控制总结一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的鉴定具有重要意义。

为了保证病历质量，我们对过去一段时间内的病历进行了质量控制，并对控制结果进行了总结。

本文将详细介绍我们的质控方法、结果和改进措施。

二、质控方法1. 病历抽样我们从医院的病历档案中随机抽取了一定比例的病历作为样本，确保样本的代表性和可比性。

2. 质量评估指标我们制定了一套病历质量评估指标，包括病历完整性、准确性、规范性和时效性等方面的要求。

针对每一个指标，我们设定了相应的评分标准。

3. 评估过程评估过程由专业的医务人员进行，他们对样本病历逐一进行评估，并根据评分标准赋予相应的得分。

三、质控结果1. 病历完整性评估结果我们评估了样本病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面的内容。

结果显示，样本病历的平均完整性得分为90分，符合我们设定的标准。

2. 病历准确性评估结果我们评估了样本病历的准确性，包括诊断和治疗方案的准确性。

结果显示，样本病历的平均准确性得分为95分，达到了我们的要求。

3. 病历规范性评估结果我们评估了样本病历的规范性，包括病历书写的规范性和术语使用的规范性。

结果显示，样本病历的平均规范性得分为85分，需要进一步改进。

4. 病历时效性评估结果我们评估了样本病历的时效性，包括病历书写的及时性和病历归档的及时性。

结果显示，样本病历的平均时效性得分为80分，需要进一步提高。

四、改进措施1. 加强培训针对病历规范性和时效性方面的问题，我们将加强医务人员的培训，提高他们的病历书写水平和工作效率。

2. 引入电子病历系统为了提高病历的完整性和准确性，我们计划引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理。

3. 建立质控机制我们将建立病历质量控制的长效机制，定期进行质量评估，并根据评估结果制定相应的改进措施。

五、结论通过对病历质量的控制和评估，我们发现了病历书写中存在的问题，并提出了相应的改进措施。

病历质控总结（通用11篇）病历质控总结第1篇针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、qa架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。

吕广付擅长qc 管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。

qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。

这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。

培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。

今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。

5、提升来料质量水平：由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设qe一名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。

现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。

病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。

因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。

本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。

一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。

同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。

1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。

二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。

2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。

2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。

三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。

3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。

3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。

四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。

4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。

病历质量控制总结引言概述：病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它直接关系到患者的诊疗效果和医疗机构的声誉。

本文将从五个大点来阐述病历质量控制的重要性和具体措施，并在总结部份对病历质量控制的关键点进行概括。

正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历书写的规范性- 医务人员应遵循统一的病历书写规范，包括书写格式、用词规范等。

- 病历的书写应准确、清晰，避免含糊不清的表达，以免给后续医疗工作带来困扰。

1.2 病历信息的完整性- 病历应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。

- 医务人员应及时记录患者的病情变化、治疗效果等信息，为后续医疗工作提供参考依据。

2. 病历质量评估2.1 审核病历的准确性- 医疗机构应建立病历质量评估制度，对病历进行定期审核，确保病历的准确性。

- 审核过程中，应重点关注诊断、治疗方案、用药等关键信息的准确性，及时纠正错误。

2.2 评估病历的完整性- 评估病历的完整性包括检查病历是否包含全部必要信息，是否存在遗漏或者错误等问题。

- 审核人员应具备专业知识，能够准确判断病历的完整性，并提出改进建议。

3. 病历质量培训3.1 医务人员的培训与教育- 医疗机构应定期组织病历质量培训，提高医务人员的病历书写水平和规范意识。

- 培训内容包括病历书写规范、病历质量评估标准等，匡助医务人员提高病历质量。

3.2 病历质量培训的效果评估- 培训后应进行效果评估，通过抽查病历等方式，检查医务人员是否能够按照培训内容书写规范的病历。

- 根据评估结果，及时调整培训内容和方法，提高培训的针对性和有效性。

4. 病历质量监测与反馈4.1 定期监测病历质量- 医疗机构应定期进行病历质量监测，通过抽查病历等方式，了解病历质量的整体情况。

- 监测结果可以作为改进病历质量的依据，及时发现问题并采取相应措施。

4.2 反馈病历质量问题- 对于病历质量问题，医疗机构应及时向相关责任人反馈，并要求其改正错误。

病历质量控制总结一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。

为了保证病历的准确性和完整性，提高医疗质量，我们进行了病历质量控制工作。

本文将对病历质量控制的实施情况进行总结，并提出改进建议。

二、病历质量控制工作概述1. 病历质量控制目标本次病历质量控制的目标是提高病历的准确性、完整性和规范性，确保病历记录与实际医疗过程相符，减少病历错误和遗漏，提高医疗质量。

2. 病历质量控制内容（1）病历书写规范：要求医务人员按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（2）病历审核：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

（3）病历培训：定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量控制的认识和操作技能。

（4）病历质量评估：通过抽查和样本检查等方式，对病历质量进行评估，发现问题并及时改进。

三、病历质量控制工作实施情况1. 病历书写规范通过制定病历书写规范和模板，明确了病历的各个部份的内容和格式要求。

医务人员在书写病历时，按照规范进行操作，确保病历的准确性和完整性。

2. 病历审核设立了病历审核岗位，由专门的医务人员负责对每份病历进行审核。

审核人员对病历的各个部份进行逐项审核，确保病历内容的准确性和完整性。

同时，对于发现的问题和错误，及时与医务人员进行沟通和反馈，促使其改正错误并提高病历质量。

3. 病历培训定期组织病历质量培训，包括理论培训和实际操作演练。

培训内容主要包括病历书写规范、常见错误和遗漏的注意事项、病历审核要点等。

通过培训，提高医务人员对病历质量控制的认识和操作技能，使其能够准确、规范地书写病历。

4. 病历质量评估通过抽查和样本检查等方式，对病历质量进行评估。

抽查的对象包括各科室、各医生的病历，样本检查的对象是一定数量的病历样本。

评估主要从病历的准确性、完整性和规范性等方面进行，发现问题并及时改进。

病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构重要的管理工作之一，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括控制目标、控制措施和效果评估等方面，以期进一步提升病历质量，为患者提供更优质的医疗服务。

二、病历质量控制目标1. 提高病历书写规范性：规范化的病历书写能够减少信息传递错误，提高医患沟通效果。

2. 提高病历完整性：完整的病历能够提供全面的疾病诊断和治疗依据，避免漏诊和误诊。

3. 提高病历准确性：准确的病历能够提供准确的医疗记录，为医疗决策提供可靠依据。

4. 提高病历时效性：及时的病历书写能够提高医疗信息的传递效率，减少患者等待时间。

三、病历质量控制措施1. 建立规范的病历书写指南：制定详细的病历书写规范，包括书写格式、诊断与治疗记录、用词规范等，以保证病历书写的规范性和准确性。

2. 加强病历审核工作：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。

3. 提供病历培训和教育：定期组织病历书写培训和教育活动，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。

4. 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，实现病历的电子化管理，提高病历时效性和信息传递效率。

四、病历质量控制效果评估1. 定期开展病历质量评估：每季度对一定比例的病历进行抽查，评估病历的规范性、完整性、准确性和时效性等指标，及时发现问题并采取改进措施。

2. 建立病历质量评估指标体系：制定科学合理的病历质量评估指标，包括病历书写规范性得分、病历完整性得分、病历准确性得分和病历时效性得分等，以量化评估病历质量。

3. 持续改进病历质量控制工作：根据评估结果，及时调整和改进病历质量控制措施，不断提高病历质量。

五、结论通过对我院病历质量控制工作的总结，我们认识到规范病历书写、加强病历审核、提供病历培训和教育以及引入电子病历系统等措施对于提高病历质量具有重要作用。

我们将继续加强病历质量控制工作，不断改进和完善病历质量控制措施，提高医疗服务质量，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。

门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。

复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。

病程记录不按时完成，或不及时提交。

尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。

个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。

而济困病人用药此现象也较多。

1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。

无相应的实验室检查如细菌培养。

用药级别较高，量大，疗程长。

个别病历使用两种以上抗生素同时使用。

病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。

一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。

一、前言病历作为医院医疗工作的核心记录，其质量直接关系到医疗质量和医疗安全。

为确保病历质量，我院在半年内积极开展病历质量管理工作，现将工作总结如下：一、工作目标1. 提高病历书写规范，确保病历完整性、准确性、逻辑性；2. 加强病历质量控制，降低病历缺陷率；3. 提高病历管理水平，实现病历信息化管理。

二、工作措施1. 强化病历书写培训针对病历书写中存在的问题，我院组织开展了病历书写培训，邀请专家对医务人员进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。

2. 完善病历质量管理制度制定《病历质量管理制度》，明确病历书写规范、质量考核标准、奖惩措施等，确保病历质量。

3. 加强病历质量控制（1）定期开展病历质量检查，对存在问题进行通报，要求责任科室进行整改；（2）开展病历书写专项检查，重点检查病历完整性、准确性、逻辑性等方面；（3）加强病历信息化管理，利用信息化手段提高病历质量。

4. 落实奖惩制度对病历质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对病历质量差的科室和个人进行通报批评，确保奖惩制度落到实处。

三、工作成果1. 病历书写质量明显提高。

通过培训和检查，医务人员病历书写规范意识明显增强，病历书写质量得到有效提升。

2. 病历缺陷率降低。

通过加强病历质量控制，病历缺陷率较去年同期下降了20%。

3. 病历管理水平提高。

病历信息化管理得到有效实施，病历查阅、归档、统计等工作更加便捷高效。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分医务人员对病历书写规范认识不足，病历书写质量仍有待提高。

改进措施：继续加强病历书写培训，提高医务人员病历书写意识；加强对病历书写质量的监督检查，确保病历质量。

2. 存在问题：病历信息化管理尚不完善，部分科室信息化程度较低。

改进措施：加快信息化建设，提高信息化管理水平；加强对信息化系统的培训，提高医务人员使用信息化系统的能力。

五、总结半年来的病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些不足。

今后，我们将继续加强病历质量管理工作，确保病历质量，为医院医疗质量和医疗安全提供有力保障。

病历质量控制总结概述：病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到病历的完整性、准确性和规范性，对于医疗质量的评估和改进具有重要意义。

本文将对病历质量控制的目标、方法和效果进行总结，并提出进一步改进的建议。

一、病历质量控制的目标病历质量控制的目标是确保病历的完整、准确和规范，以提高医疗质量和安全水平。

具体目标包括：1. 确保病历的完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保病历记录的完整性，以便医生进行科学、全面的诊疗。

2. 确保病历的准确性：病历中的各项信息应准确无误，包括患者的个人信息、病史、检查结果等，以保证医生能够正确判断患者的病情和制定合理的治疗方案。

3. 确保病历的规范性：病历应按照统一的格式和规范进行记录，包括病历的结构、术语的使用、书写规范等，以提高病历的可读性和可理解性。

二、病历质量控制的方法1. 审查和评估病历质量：通过对病历进行定期的审查和评估，发现病历中存在的问题和不足之处，及时进行整改和改进。

2. 开展培训和教育：通过培训和教育提高医务人员对病历质量控制的重视程度和技能水平，使其能够正确使用病历、规范书写病历、提高病历质量。

3. 引入信息化管理系统：采用信息化管理系统对病历进行管理和控制，包括电子病历系统、病案管理系统等，提高病历的可读性、准确性和规范性。

4. 建立质量评估指标：制定科学合理的病历质量评估指标，对医务人员进行考核和激励，推动病历质量的持续改进。

三、病历质量控制的效果经过病历质量控制的努力，取得了以下显著效果：1. 提高了病历的完整性：通过加强对病历的审查和评估，发现并纠正了许多病历中存在的遗漏和缺失，使病历记录更加完整。

2. 提高了病历的准确性：通过培训和教育，医务人员的专业知识和技能得到了提升，病历中的信息准确性得到了明显改善。

3. 提高了病历的规范性：通过引入信息化管理系统和建立质量评估指标，医务人员的病历书写规范性得到了有效提高，病历的可读性和可理解性得到了明显改善。

病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、医患沟通病人及医师无签名。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。

质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。

避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。

下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。

上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。

病历质量工作总结一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。

我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。

由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。

同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。

同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识____在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗____、____各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。

住院医师是住院病历书写者。

主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对____审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。

主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对____涵____起到把关作用。

我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量四、加强病历质量监控我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。

一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。

为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。

一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。

（2）病历内容完整，病情描述清晰。

（3）诊断明确，治疗方案合理。

（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。

2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。

（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。

（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。

（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。

二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。

2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。

（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。

3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。

（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。

4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。

（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。

三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。

今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

病历质量控制总结一、引言病历是医疗机构的重要组成部份，对于医疗质量的评估、医患纠纷的解决以及医学研究都起到至关重要的作用。

因此，病历质量控制成为医疗机构不可忽视的重要工作之一。

本文将对病历质量控制工作进行总结和分析，以期提高医疗机构的整体病历质量水平。

二、病历质量控制的重要性1. 病历是医疗质量评估的重要依据：通过对病历的审核和评估，可以了解医疗过程中是否存在问题，及时采取措施进行改进。

2. 病历是医患纠纷解决的重要证据：完整、准确的病历可以为医患纠纷的解决提供有力支持，减少医疗纠纷的发生。

3. 病历是医学研究的重要数据来源：医学研究需要大量的病例数据，而病历作为医学研究的基础，对于提高医学研究的质量和水平具有重要意义。

三、病历质量控制的主要内容1. 病历书写规范性：医务人员在书写病历时应遵循一定的规范，包括书写清晰、字迹工整、语言简明扼要等要求，以确保病历的可读性和准确性。

2. 病历信息完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和可靠性。

3. 病历数据准确性：医务人员在填写病历时应准确记录患者的病情和治疗过程，包括症状、体征、实验室检查结果等，确保病历数据的准确性。

4. 病历隐私保护：医务人员应严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，确保患者的个人隐私信息不被泄露。

5. 病历审核和质量评估：医疗机构应建立病历审核和质量评估机制，对病历进行定期审核和评估，及时发现和纠正存在的问题。

四、病历质量控制的具体措施1. 建立病历质量控制小组：医疗机构应组建专门的病历质量控制小组，负责制定病历质量控制的相关规定和流程，并进行病历质量的监督和评估。

2. 加强病历质量培训：医务人员应接受病历质量控制的相关培训，提高其对病历质量控制的认识和理解，规范病历书写。

3. 定期开展病历质量审核：医疗机构应定期开展病历质量审核，对病历进行全面、系统的审核，及时发现问题并进行整改。

病历质量控制总结引言概述：病历质量控制是医疗机构管理中的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。

本文将从不同角度探讨病历质量控制的重要性以及具体实施方法。

一、规范病历书写1.1 准确记录患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息准确完整。

1.2 规范病情描述：详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等，确保医生能够全面了解患者病情。

1.3 规范医学术语使用：避免使用模糊、不准确或不规范的术语，确保医生之间、医生与患者之间的沟通准确清晰。

二、完善病历审核流程2.1 强化医生责任意识：医生在书写病历时应自觉遵守规范，确保病历的准确性和完整性。

2.2 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员对病历进行审核，确保病历的规范性和合规性。

2.3 加强病历审核培训：医疗机构应定期组织病历审核培训，提高审核人员的专业水平和审核能力，确保病历审核工作的有效性。

三、加强病历质量反馈机制3.1 定期开展病历质量评估：医疗机构应定期开展病历质量评估，发现问题及时进行整改和改进。

3.2 建立病历质量反馈渠道：医疗机构应建立病历质量反馈渠道，接收患者和医务人员对病历质量的反馈意见，及时解决问题。

3.3 加强病历质量宣传教育：医疗机构应通过内部培训、会议等形式，加强对病历质量重要性的宣传教育，提高医务人员对病历质量的认识。

四、合理运用电子病历系统4.1 优化电子病历系统功能：医疗机构应根据实际需求，优化电子病历系统的功能，提高病历书写的效率和准确性。

4.2 加强电子病历数据安全保护：医疗机构应建立健全的数据安全管理制度，保护患者个人隐私和医疗机构的商业机密。

4.3 提供电子病历培训和技术支持：医疗机构应为医务人员提供电子病历培训和技术支持，确保医务人员熟练掌握电子病历系统的使用方法。

五、加强病历质量监督管理5.1 建立病历质量监督管理机构：医疗机构应建立病历质量监督管理机构，负责对病历质量进行监督和管理。