交给患者使用的药历目的

一、总则第一条为加强药历档案管理，确保药历档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及国家有关档案管理的法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有涉及药历档案的管理工作。

第三条药历档案是记录患者用药情况的原始资料，具有重要的法律效力，是药品不良反应监测、药品管理、医疗纠纷处理等工作的重要依据。

二、药历档案的管理机构及职责第四条成立药历档案管理领导小组，负责药历档案管理的全面工作。

第五条药历档案管理领导小组的主要职责：（一）制定药历档案管理制度及实施细则；（二）监督、检查药历档案的收集、整理、保管、利用等工作；（三）组织药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）协调药历档案管理工作中出现的问题。

第六条药历档案管理员负责药历档案的日常管理工作，具体职责如下：（一）负责药历档案的收集、整理、归档、保管工作；（二）负责药历档案的查阅、借阅、归还等工作；（三）负责药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）定期对药历档案进行检查，确保档案的完整、准确、安全。

三、药历档案的收集与整理第七条药历档案的收集范围：（一）患者就诊时的病历资料；（二）患者用药记录；（三）患者药品不良反应报告；（四）药品说明书、批件等相关资料。

第八条药历档案的整理要求：（一）按照时间顺序、类别进行整理；（二）确保档案的完整、准确、清晰；（三）对药历档案进行编号、编目，建立索引。

四、药历档案的保管与利用第九条药历档案的保管：（一）药历档案应存放在专用档案室，保证档案的通风、防潮、防虫、防火、防盗；（二）药历档案的保管期限，按照国家档案管理法规执行。

第十条药历档案的利用：（一）药历档案的查阅、借阅，需经药历档案管理员批准；（二）药历档案的利用，应遵循合法、合规、保密的原则。

五、药历档案的鉴定与销毁第十一条药历档案的鉴定：（一）药历档案的鉴定工作由药历档案管理领导小组负责；（二）鉴定工作应遵循国家档案管理法规和药品管理法规；（三）鉴定结果需经药历档案管理领导小组批准。

名词解释(1)Pharmacy History:药历，临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

(2)Compliance：依从性：病人遵守治疗计划的程度。

(3)Rational Use of Drug, RUD：在正确的时间，以正确的剂量，用正确的药物，通过正确的途径，给予正确的病人。

或，患者应接受适于他们临床需要的治疗药物，符合他们个体化的剂量和给药时段，在他们所处社会环境来说耗费最低的成本。

(4)ADR：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

(5)ADE：药物治疗期间发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。

(6)Unanticipated Adverse Reaction：药物引起的不良反应在性质和严重程度上与说明书或上市批文不一致；或根据药物的特性无法预料类似不良反应。

(7)Intensive Medicines Monitoring：对部分上市新药加强监测，以利于及时发现一些未知的或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。

(8)Intensive Hospital Monitoring：指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。

(9)Cohort Studies：定期跟踪随访暴露组与非暴露组ADR的发生率，分析“因”“果”关系；包括回顾性研究：收集过去药物治疗时发生的特定反应和前瞻性研究：事先设定用药与不用药人群，有目的的收集全部资料。

(10)Case-control Studies：调查一组发生了某种药物ADR的人群(病例)和过去同时期未发生该ADR的人群(对照)，比较两组应用该药物的百分比，统计该药物与该DAR发生的因果关系。

(11)Dechallenge：去激发试验。

观察停药后药物不良事件是否消失。

临床药师药历
在医院或医疗机构中，临床药师是负责监督、管理和优化药物治疗的专业人员。

药师通常会记录患者的药物治疗历史，这被称为药历（Medication History）。

药历是临床药师获取和整理与患者相关的药物信息的一种方式，对于确保患者获得安全、有效的药物治疗非常重要。

药历的内容通常包括以下方面：
1.药物清单：记录患者当前正在使用的所有处方药、非处方药、
补充剂、植物性药物、维生素和矿物质。

2.剂量和用法：记录每种药物的剂量、用法、频率和持续时间。

3.过敏和不良反应：记录患者对药物的过敏反应，以及曾经经历
的不良反应。

4.药物历史：包括患者之前使用过的药物，尤其是与当前病情相
关的药物治疗历史。

5.非药物治疗：一些患者可能接受非药物治疗，如物理疗法、中
医治疗等，也需要记录。

6.患者咨询和意愿：记录患者的用药咨询、疑虑、对药物治疗的
态度以及对替代疗法的偏好。

通过详细和准确地记录药历，临床药师可以更好地了解患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用、过敏反应等问题。

这对于制定安全、有效的治疗计划，提供患者教育和进行用药监测都至关重要。

如书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。

一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。

教学药历是在见习、实习以及毕业后规化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。

（二）药历的意义1 、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。

2 、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。

教学药历的容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。

因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。

临床药师在培训阶段学习如用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。

教学药历的主要容有哪些面？如做好其编写工作呢？二、教学药历的重点容教学药历的主要容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。

（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。

主要容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。

这是一份教学药历首页。

（二）入院录入院录主要包括七面的容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。