风湿性心脏病患者再次二尖瓣置换术麻醉风险及应对

（Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ）是 风 湿 热 侵 犯 心脏 后 所 遗 留的慢 性 心 脏病 变 ，人工 瓣 膜 置 换 术适 用 于瓣 膜 严 重 损坏 或（和 ）伴 有中等程度以上二尖瓣关闭不全的病例 。近年来 ， 随着 医学技术 的发展和社会经济条件 的改善 ，老年风湿性心脏病 患者的瓣膜置换手术率增加【Ｉ】，同时 ，据临床观察 ，心脏瓣膜 的二次 置 换 患 者也 逐 年增 多 ，本 院 自２００８年 以 来行 二 尖 瓣 二 次 置 换 ３例 ， 现将其术后 的护理体会 总结如下 。 １ 临 床 资料 １．１ 一 般 资 料
本组 ３例 ，其中男 １例 ，女２例 ，年龄（５８．３￣２．６）岁 ，距上 次手术 时间８—１２年。其中二尖瓣置换术后再狭窄并三尖瓣轻度狭窄１例 ， 二 尖瓣 置 换 术后 再 狭 窄并 轻 度 关 闭不 全 ２例 。 １．２ 结 果 ３例患 者 均痊 愈 出院 ，随诊 无 死 亡 ，自觉 生活 质 量 有 明 显 提 高 。 ２ 护理 ２．１ 有效循环支持
心 脏 瓣 膜 二 次 置 换 的 患 者 由 于 体外 循 环 时 间 长 ，低 血 压 、低 灌 注及 红 细胞 破 坏 所 致 的血 红 蛋 白尿 均 可 能 对 肾功 能 造 成 不 同 程度的损害。术后影响肾功能最常见的原 因是低心排造成 的肾灌 注不 良。因此 ，术后 肾功能 的维护性治疗是 防止急性 肾功能衰竭 的重 要 措 施 ，尿 量 是 监 测 肾 功 能 最 简 便 而 有效 的指 标 之 一 。防 止 。肾功 能 不 全 的 措 施 ，保 持 有效 的 血容 量 和 良好 的心 功 能 ，维 持 正 常 的心 排 量 ，以 确 保 肾 脏 的 良好 灌 注 ；有 血 红 蛋 白尿 的 患 者 要 给

某 女 ，５岁 因“ 湿性 心脏 病 ， 尖 瓣 置 换 术 ５ 风 二
电平衡 、 化尿液 、 血等治疗 ， 碱 输 心功能改善不 明显 ， 各
项 化验指标仍有 明显溶血 ，于人 院 ３周后在 全麻 Ｃ Ｂ Ｐ
下 行瓣周漏修补 术 。术 中探查 到瓣环 ７点位 ０ ｍ间 ．ｃ ５ 隙及 ９点 位 ０３ ｍ 间隙 。 后患 者 出现 严重 心律 失常 ．ｃ 术
［ 中图分类 号】Ｄ ７ ５４ Ｆ９．
［ 文献标 识码】 Ｂ ［ 文章 编号】１ ０ － ６ ９ ２ ０ ５ ０ ９ — １ ０ ４ ５ １ （０ ６ ０ － ３ ７ ０ Ｊ
瓣 环后 方交 界处 少量 返流 。 给予 强心 、 经 利尿 、 维持 水
ｌ 案 情 及 病 史
１１案情 简 介 ．
械二 尖瓣 置换 术 。 中见生 物瓣 瓣叶 穿孔 ， 术 有钙化 。 手
甲医院 的医疗行 为存 在不 足 ． 与患 者死 亡后 果无
直 接 的 因果关 系 。患 者死 亡 主要 系 自身 疾病 因 素 所
致 。 甲医院 的医疗不 足加 重患 者原 来 已存在 的疾病 但 的症 状 。
术顺 利 ， 后心 功 能恢 复 顺 利 。术后 第 ５天 ， 者 主 术 患 诉 小 便 为酱油 色 。 术后 第 ｌ ４天 ， 尿常 规示 ： 查 尿潜 血
过失 ， 与患 者 的损害结 果 （ 死亡 ） 间 的因果 关 系进 行 之 法 医学鉴 定
１３ 分 析 与 结 论 ．
本例 患 者 为生 物 二 尖瓣 置 换 术后 ， “ 因 风湿 性 心
脏 病 ， 尖瓣置换术后 ， 二 二尖 瓣 关 闭不 全 ， 动 脉 高 肺
压 ， 房纤 颤 ， 功 能 Ⅲ级 ” 甲医 院。 心 心 人 术前诊 断 明确 ， 有行 机械 二尖 瓣再次 置换 术 的手术 指征 。 机械二 尖瓣 再次 置换 术后早 期经 过顺 利 。后 出现瓣 周漏 。

二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。

对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。

对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。

二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。

正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。

当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。

二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。

2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。

3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。

4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。

2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。

3.病因风湿后，同前。

4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。

(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。

如果出现胸水，应在术前引流。

如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。

(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。

15%的患者会发生栓塞。

可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。

心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。

②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。

慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。

二尖瓣置换手术的麻醉（一）二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。

正常人二尖瓣口面积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。

（1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MV A固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。

二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。

多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。

左室顺应性下降，射血分数降低。

（2）由于MV A固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。

机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。

左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。

（3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。

在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。

肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。

随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。

严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。

（4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。

约半数以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。

2．麻醉处理要点如下：（1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；③避免加重原已存在的肺动脉高压。