骨科术后深静脉血栓形成及肺栓塞的预防

预防骨科术后下肢深静脉血栓形成的护理体会　

李昆　６５７０００云南昭通市第二人民医院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２　１２．３２３　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括两种临　床类型，即深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和肺动　脉血栓栓塞症（ＰＴＥ），也是ＶＴＥ在不同　部位和不同阶段的两种临床表现形式。　２００７年１月～２０１０年１月在护理中对此　类ＤＶＴ高危患者采取心理护理、基本预　防、机械预防和药物预防联合应用的综合　预防措施，收到了一定成效。　临床资料　２００７年１月～２０１１年１月收治行脊　柱、骨股头、股干骨折及膝部手术患者４５　例，年龄４Ｏ～７２岁。住院时间９～３２天，　住院期间５例发生ＤＶＴ典型症状，即患　肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经彩　色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊。　经及时治疗，痊愈出院。　护理　心理护理：由于患者大多对本病缺乏　足够的认识，加上住院生活环境的改变　等，往往会在心理上产生一些改变。本组　患者中以老年人发病居多，由于老年人内　科基础疾病多，心里承受能力差，易焦虑、　抑郁、烦躁。护理上应注意观察患者的情　绪反应，珍重并理解患者的感受，耐心做　好说服解释工作，要向患者家属讲明，治　疗期间可能出现肺栓塞等并发症，讲清此　病的严重性，其家属配合医护人员，保持　患者情绪稳定，使患者以最佳的心态接受　手术治疗。　预防：（１）基本预防护理措施：术后返　回病房护士应立即开始给于下肢按摩，由　远端向近端挤压肌肉，促使静脉血液回　流。术后抬高患肢时，严禁在胴窝或小腿　下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。　术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动　规律活动，增加股四头肌主动等长收缩，　增加下肢静脉血液速度，促进静脉回心血　流，从而预防下肢ＤＶＴ的发生。术后６　小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新　鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度　的食物，加强营养，适当增加进水量，以防　便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自　理患者护理人员应加强基础护理，应协助　患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，　定时按摩受压部位，以防褥疮发生。（２）机　械预防护理措施：主要用逐级加压弹力袜　和间歇充气加压装置等机械方法预防。　其作用是利用机械原理促使下肢静脉血　流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜　不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓，　促进血液回流，增加静脉血液流速的作　用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢　ＤＶＴ发生率。可以根据患者年龄、手术　时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，　或弹力袜加压装置。长腿弹力袜使用使　用注意事项：①正确测量患者的下肢周　径，选择大小合适的长腿弹力袜；②确定　穿长腿弹力袜时，足趾洞在足趾平齐，确　保足趾活动自如；③每天检查长腿弹力袜　适合程度，以判断下肢周径的改变；④不　要向下翻折长腿弹力袜；⑤每天脱下时间　４３０分钟。间歇充气加压装置时应检查　各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，　袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开　肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮　温、颜色、足背动脉搏动情况。（３）药物预　防护理措施：药物预防是预防ＤＶＴ的根　本措施，而基本预防和机械预防是药物预　防的辅助措施。遵医嘱术后４～６小时开　始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，　次日增加至常规剂量，１次／日。用药时　间７～１０天。用药期间应严密观察肢体　的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情　况，做到早期诊断早期治疗。在抗凝治疗　期间最常见并发症为出血，要注意调控补　液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，　密切注意观察全身是否有出血斑点、有无　牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系　统和消化道出血及注射部位出血等情况。　发现异常及时报告医生。（４）静脉穿刺的　注意事项：尽量避免下肢静脉输液，以避　免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺，尽量　选择上肢，若一定要使用下肢静脉，针头　宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力　度，时间不官过长，以免局部　栓形成。　减少不必要股静脉穿刺。长期用药，避免　在同一部位，同一静脉反复穿刺。对血管　壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用。　有症状的ＤＶＴ的护理：①绝对卧床，　抬高患肢２Ｏ。～３０。，膝关节屈曲１５。，禁　止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通　畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺　栓塞。②耐心向患者说明饮水的重要性，　鼓励患者多饮水，每天饮水量需达２０００　～３０００ｍ］，对不愿饮水的患者要适当增加　静脉输液量，减轻血液黏稠度。③遵医嘱　增加低分子肝素剂量至２次／日，当天同　时口服华法林，观察有无出血倾向，监测　凝血功能，维持国际标准化比值（ｉｎｒ）２．０　～２．５，勿超过３．０。症状稳定后可单独　口服华法林，并定期监测凝血功能。④警　惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成　１～２周内，且多发在久卧后开始活动时。　当ＤＶＴ患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱　和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并　立即处理。　康复期患者护理及指导：康复治疗的　目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱　发血栓形成的各种危险因素。要经常指　导患者采取直立体位，避免血容量降低；　足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，　避免腹腔内压升高；禁止在血栓形成的肢　体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢　体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗　过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和　肿胀情况，以判断效果。　讨论　ＤＶＴ是骨科大手术后最常见和最严　重的并发症，其发生深静脉栓塞的高危期　常在骨科大手术后２４小时，在此期间要　密切观察双下肢静脉回流情况，并进行干　预。２４小时后应鼓励患者进行离床活　动，促进血液循环。通过对该类患者进行　术前ＤＶＴ危险度的评估，术后采用基本　预防、机械预防和药物预防联合应用的综　合预防措施，能有效降低ＤＶＴ的发生率。　从而减轻患者的经济负担及不必要的痛　苦。通过对本组病例的护理，体会到严密　的病情观察，细致的生活护理，恰当的心　

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骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状

作者：高伟

来源：《医学信息》2016年第23期

摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。DVT发生的主要原因是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。如果一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。通过针对DVT发生的危险因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、体位、肢体功能锻炼、辅助器械及药物的使用等等多个方面，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。

关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，引起的静脉回流障碍性疾病[1]。DVT在骨科术后患者的发病率约为40～70%[2]，且呈逐年上升的趋势。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。肺动脉栓塞（pulmonary emblolism，PE）是DVT所引发的严重并发症，也是临床猝死的常见原因之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来研究和探讨的热点。

1相关因素

1.1主要原因 早在19世纪 Virchow率先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。近年来，大量临床与实验观察显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[3]。

1.1.1静脉血流滞缓 血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。骨科手术患者导致血流缓的因素包括[4]：①手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；②手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；③手术时间长，止血带应用，术中头高脚低体位，影响下肢血液回流速度；④术后下肢特定体位，早期肢体制动，同时伤口疼痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。 龙源期刊网

骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施

肺栓塞大多因下肢深静脉血栓形成后，血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。

下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症。近50%腿部近端DVT的患者有无症状PE；约80%的PE患者发现有DVT（主要是无症状性）;部分DVT可无任何症状，首发症状即PE；50%以上近端DVT发展至PEo

患者术后形成深静脉血栓和肺栓塞的风险评估

一、术后易形成血栓形成的常见原因：

1、下肢静脉血流缓慢或淤滞：围手术期卧床制动；术中体位扭曲；静脉曲张病史等。

2、 血液高凝状态：妊娠期妇女；围术期“脱水”状态；麻醉及

创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活；肾病综合征、肾功能不全。

3、 静脉壁损伤：术中使用止血带、手术机械操作、中心静脉置管

等。

二、患者是否具有深静脉血栓形成好发因素：

1、吸烟。

2、肥胖、高龄。

4、 长期卧床或下肢瘫痪。

4、恶性肿瘤：发生率提高3-5倍。既往有静脉曲张、静脉血栓病史。5、 重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤。

6、 严重内科疾病：高血压、糖尿病、急性心肌梗死等。

7、 妊娠期妇女，尤其是剖宫产分娩。

患者术后避免形成静脉血栓和肺栓塞的预防措施

1、 基本预防措施

（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜受损。

（2）术后抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

（3）鼓励病人尽早进行足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。

（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜（GCS）。

2、 机械预防措施

下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓发病率。

3、 药物预防措施。

4、 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天。

２０１４年第８期　

【中图分类号】Ｒ４７３．１２　慢性肾功能衰竭患者饮食护理　

。　肖东娟　（巢湖市第二人民医院安徽巢湖　２３８０００）　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４—４９４９（２０１４）０８—０３２７—０ｌ　慢性肾功能衰竭（ＣＲＦ）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾　实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，ＩＩ缶床出现以代谢产物潴留，水、电　解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称尿毒症。其病程　长，难以治愈。针对病情进行饮食指导，可满足患者对饮食的要求，体现饮食文化；满足　营养和治疗的目的，有效的减少并发症。　１．要注意保证充足的热量及足够的必需氨基酸。具体到每一个患者的蛋白质的人　量应根据其肌研清除率的情况灵活掌握。　２．蛋白质的供给：指导病人合理摄入蛋白质，既要防止加重氮质血症，又要防止低　蛋白血症和营养不良。因此给患者选择高生物价蛋白质，主要是动物蛋白，如鸡蛋、牛　奶、肉、鱼等。我们根据病人的肾小球滤过率（ＧＦＲ）来调整蛋白质，当ＧＦＲ＜５ｍｌ／分　时．每日摄人蛋白约２０ｇ，并应用必需氨基酸疗法。控制病人的植物蛋白的摄人，因其含　非必需氨基酸多，故指导病人不食用花生等豆类制品．　３．注意低盐饮食：保持低盐饮食，盐本身对肾脏并无损害，但是吃盐多，饮水会相应　地增多，增加血容量，加重水肿、高血压和心脏负荷，从而不利于病情，所以有水肿、高血　压的病人要低盐饮食，尤其是有水肿者，以每日３克为宜。　４．脂肪的摄人：为了使机体自身蛋白不致被被坏，给予患者补充足量的脂肪以供给　机体足够的能量，患者可以多食肥肉、巧克力等食品，对于慢性肾衰并有血管病变的患　者。我们指导患者使用不饱和脂肪酸多的植物油，同时以低脂饮食为佳，少食动物油、动　物内脏等，可适当降低胆固醇、游离脂肪酸和甘油三酯。　５．加强维生素的摄人：因肾衰患者不能正常饮食，常采取低蛋白、低磷饮食，限制低　生物蛋白的摄取，从而减少了很多必须的维生素的摄入，因此补充维生紊成为营养疗法　的重要组成部分。我们采取鼓励患者适当吃水果及新鲜蔬菜，瓜果以低钾、低磷食物为　主，如冬瓜、黄瓜、大白菜、洋葱、绿豆芽、梨、苹果等。　６．慎食高钾食品：高钾可抑制心跳，严重者可导致心跳骤停，钾主要由食物摄取，由　肾脏从尿中排泄，肾功能减退，排泄减少，就会造成血钾升高，所以高钾食物宜忌食。　如：香蕉、桔子、味精、酱油、土豆、榨菜、菇类、木耳、紫菜、枣、莲子、杏仁、火腿、于贝、虾　米等。　７．忌高嘌呤食品：如动物内脏、海鲜、菠菜、菇类等，啤酒亦忌，其可减少尿酸的排　泄。忌食辛辣刺激性食品：如辣椒、胡椒、花椒、咖喱、蒜苗等易“上火”之品，五香粉、大　料、香椿、香菜等“发物”，因为这些食品易造成血压升高、引发咽喉炎症，还可引起过敏　８．水、矿物质的选择性摄人：我们给患者的饮水量按前１日尿量加５００ｍｌ计算，在肾　功能正常，尿量不少的情况下，尽可能增加饮水量，使每日尿量在２０００ｍｌ以上。尿毒症　患者大多存在高血钾、高血磷，饮食中应尽量减少钾、磷的吸收，提醒患者少食香蕉、柑　橘、榨菜等。低磷饮食，每日每千克体重摄人磷＜１０ｍｇ，禁食用盐腌制的食品、酱油和豆　制品以及坚果等。　通过饮食护理，患者及家属认识到，饮食和营养是维持机体正常的生理功能和生命　活动的基本条件。机体患病时，通过合理地调配饮食，以适应病理情况下机体对热能和　各种营养的需求，达到治疗和辅助治疗的目的。我们通过随访以及进行实地考察，对患　者进行再教育，现场发现问题解决问题，增加医患沟通，减少患者就医的不适感，增加患　者的社会复归率。患者得到了家庭的温馨，有利于生活调养和心理康复，帮助纠正不良　的生活习惯和行为方式，提高自我保健意识和能力。进行饮食指导既减轻了病人的症　状，也缓解了医院床位紧张的压力，同时减轻了患者的经济负担，又减少了交叉感染的　发病率，是经济的康复途径。