综述下腰痛

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下腰痛综述

下腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不适感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一种症状,也可以说是一种综合征, 而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作4～8周内可以自愈, 但复发率高达85%.下腰痛是一种常见的疾病, 大约60% ～80%的成人有患病史,在美国, 仅次于上呼吸道感染而居第2位.亚洲国家如中国因为体力劳动者较多, 发病率更高, 有统计显示，在上海的3个职业群体中工人中LBP超过1 d的比例超过了50% 。每年因为下腰痛要花去大量的物力财力,

因此有关LBP的综述显得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理机制和诊断,本文将能引起下腰痛的相关疾病及其学说作一综述。

1.分类：

引起下腰痛的疾病非常多，目前临床上并无统一的分类，但有效的分类能给正确诊断和治疗提供很大的帮助。

1.1其中Richard 和Deyo提出了在国外被多数人接受的分类：(1) 机械性的脊柱疾病, 如腰肌劳损(70% ) , 椎间盘突出(4% ) , 椎管狭窄(3% ) , 这一类共占97%; (2) 非机械性的脊柱疾病, 如肿瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性关节炎(013% ) , 这一类共约占1%; (3) 内脏疾病占2%。

1.2病因分类法：

(1)急慢性损伤:1)急性损伤： 如脊柱骨折，韧带、肌肉关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。2)慢性损伤： 如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变脊柱滑脱等。

(2)炎性病变:炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种:1).细菌性炎症: 可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。化脓性感染多见于椎间隙感染，硬膜外脓肿椎体骨髓炎。2).非细菌性炎症: 风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征强直性脊柱炎，能储关节致密性骨炎。

(3)脊柱的退行性改变:如椎间盘退变小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症假性滑脱及脊柱不稳定等。

(4)骨的发育异常:脊柱侧凸畸形半椎体，狭部不连性滑脱，驼背能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及钩状棘突，水平骰骨下肢不等长，扁平足。

(5)姿势不良:长期伏案工作或弯腰工作妊娠，肥胖所致的大腹便便。肿瘤:骨与软组织肿瘤骨髓或神经肿瘤等。

(7)内脏疾病引起的牵涉性痛:妇科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛，肾脏疾病如肾结石、肾下垂肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿，血肿等可引起腰背涌，肝脏和心脏病可引起背部疼痛.精神因素: 随着社会进展及节奏的加快此类疾病逐渐增多，如慢性疲劳综合征，精神过敏的脊柱炎神经衰弱，瘟病，抑郁症等.

1.3 为了便于系统而正确的诊断，本人采用的是系统与解剖相结合的分类方法：

1.3.1先按发病的生理系统进行分类：

（1）神经系统疾患，包括：带状疱疹等;

（2）循环系统疾患，包括：主动脉钙化、胸降主动脉动脉瘤等;

（3）呼吸系统疾患，包括：肺癌等;

（4）消化系统疾患，包括：胃穿孔等;

（5）泌尿生殖系统疾患，包括：肾结石、子宫内异位症 、慢性子宫内膜炎等;

（6）内分泌系统疾患，包括：骨质疏松症、甲亢、甲状旁腺功能亢进、醛固酮增多症等;

（7）运动系统疾患，包括：脊柱疾患等;

（8）其他、、、、

1.3.2再将脊柱疾患进行分类. 由于引起下腰痛的疾病主要是脊柱疾患，现将脊柱疾患再按疾病好发部位的不同,依解剖位置进行有序分类，其解剖顺序为从前向后：

（1）前纵韧带疾患，包括：前纵韧带钙化症等;

（2）椎体疾患，包括：椎体肿瘤、椎体结核、骶椎腰化、腰椎骶化等

（3）椎间隙及其软组织疾患，包括：椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症、椎间隙狭窄等;

（4）后纵韧带疾患，包括：后纵韧带钙化症等; 2

（5）椎管疾患，包括：中央椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症、椎间孔狭窄症等;

（6）椎管内软组织疾患，包括：椎管内肿瘤、蛛网膜炎、脊膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤、神经根炎等;

（7）小关节疾患，包括：小关节紊乱、小关节增生肥大、小关节综合征等;

（8）峡部疾患,包括脊柱峡部裂、脊柱滑脱等;

（9）黄韧带疾患，包括：黄韧带肥厚、黄韧带钙化等;

（10）椎板疾患，包括隐形脊柱裂等;

（11）横突及横突周围疾患，包括：第三腰椎横突综合征、第五腰椎横突肥大等;

（12）脊神经后支疾患，包括：脊神经后支卡压综合征等;

（13）腰背肌和筋膜疾患，包括：腰肌劳损、腰背肌纤维织炎、臀筋膜脂肪疝等;

（14）棘间和棘上韧带疾患，包括：棘间韧带损伤、棘上韧带损伤等;

（15）骶髂关节疾患，包括：强直性脊柱炎、骶髂关节扭伤与劳损、骶髂关节骨性关节炎、骶髂关节滑膜炎、骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎等;

（16）其他疾患，此类疾患为无好发部位和具有整体性特点的疾患，包括：骨折、脊柱侧弯、颈腰综合征、非特异性下腰痛等.

2.诊断:

2.1 病史采集腰腿痛的病史采集要点：

腰腿痛的病史采集对明确病因、初步诊断和鉴别诊断都具有十分重要意义。特别是在社区服务过程中,缺少高、精、尖的辅助检查手段,病史的作用就更显得突出。为了能够较好地采集腰腿痛的病史,应该抓住如下要点:

2.1.1 一般项目

1)性别:

引起腰腿痛病因的性别差距是明显的。就性别特点而言,妇女的腰腿痛要考虑盆腔疾病,绝经后的妇女应想到骨质疏松症,男性的腰腿痛应想到前列腺疾病。

2)年龄:

不同年龄段有不同年龄段的常见病因。如11 岁左右的儿童可有生长性膝关节部位疼痛和畸形;青少年的腰腿痛多为外伤引起,也要警惕结核;中年人的腰腿痛则以劳损、外伤为主,有时还要考虑椎间盘突出症;老年人腰腿痛多为腰椎退行性变、脊椎管狭窄,持续性加重应想到椎体转移癌。, 40岁以下患者应优先考虑强直性脊柱炎(AS) ；压缩性骨折(骨质疏松所致) 、椎管狭窄、主动脉瘤多发于老年人( > 65岁高度警惕) ；年龄大于65岁并出现间歇性跛行者应首先考虑退行性椎管狭窄症；女性患者绝经期要考虑骨质疏松。

3)职业:

体力劳动者易发生急性腰损伤;在风寒、潮湿环境工作的要多想到慢性劳损及风湿类疾病。

2.1.2 发病情况:

要协助病人回忆、寻找发病原因,有时病人虽然记不清楚直接导致腰腿痛的原因,但是常能问出并不引起病人注意的“微细”的“轻微”的外伤,如抬、提物品、转身过快、险些滑倒等。注意,创伤病史并不是椎体压缩性骨折的必需条件。中老年人腰痛可能无外伤史,而与骨质增生退性变有关。如果病人主述为腰腿痛,应尽量了解是腰痛在先还是腿痛在先;如果病人的腰腿痛是反复发作,应问清第1次发病的情景。

2.1.3 .疼痛部位

病人一般多能明确指出疼痛部位。医生要结合检查进一步确认疼痛部位。单纯上腰部痛可以不考虑椎间盘病变;骶后部痛应注意盆腔疾病;两侧脊肋角处钝痛要想到腹膜后疾病和牵涉痛;两肩胛内侧痛多为纤维组织炎等。

2.1.4 .疼痛性质

腰椎退变、慢性劳损表现为酸痛;腰肌劳损或纤维织炎常为酸痛不适;急性腰外伤多显示出撕裂样疼痛;

脊柱肿瘤多为剧烈性灼痛和夜间痛;椎间盘突出多为放射痛、间歇痛,是患者随打喷嚏、咳嗽、堵鼻鼓气(Valsalvamaneuver瓦氏动作) 时疼痛加重更有意义;椎管内病变导致的疼痛经常是运动痛(如椎间盘3

源性疼痛) , 随腹压加大而疼痛加重, 出现放射痛的节段性较明确, 而椎管外病变的疼痛特点是静息痛(如肌肉劳损);很少受腹压影响的多为牵涉痛,定位模糊, 一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及双下肢上外侧,须注意与腹腔疾病, 妇科疾病, 以及泌尿系统的疾病鉴别.

2.1.5 .疼痛与活动的关系

骨关节炎和纤维织炎的疼痛,常表现为休息或晨起痛加重,略活动后可能减轻,劳累后加重。脊柱退变增生者,多在黎明前腰痛重,晨起活动后疼痛可以减轻。一般损伤性疾病,减少活动、休息、卧床后疼痛可以明显减轻;椎间盘突出症、椎管内占位性病变等,因病变对神经的挤压,致使病人在站立或活动时,腰椎自动调节到侧凸状态,在卧位不适当或变换体位时,可能导致疼痛加剧。

2.1.6 .疼痛与体位的关系

椎间盘突出,如果突出位于神经根的外上方(即肩上型) 者,向痛侧弯腰时疼痛加重,向健侧弯腰则减轻;如果突出位于神经根内下方(即腋下型) 者,弯腰引起疼痛与肩上型相反;椎管狭窄,腰后伸时椎管狭窄加剧致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛减轻;卧床后疼痛减轻,慢慢起床还能走几步,而活动多则疼痛加重可能为脊柱滑移症;腰背筋膜和肌肉劳损时,腰前屈牵拉而疼痛加重,后伸松弛而减轻;站立、步行或坐的时间长而逐渐引起疼痛,休息后减轻,多为肌肉疲劳性腰痛;腰腿痛在行走短距离后加剧,休息后缓解,应想到椎管狭窄、椎间盘突出较重及其他椎管内占位性病变。

2.1.7 .疼痛与治疗的关系

理疗热敷后腰痛缓解,多为腰背筋膜、肌肉外伤、劳损、纤维织炎等.如果非但没有缓解反而加重,应警惕肿瘤。

2.1.8 在这里作一个椎管内和椎管外病变的总结,这对病史的采集和鉴别诊断非常有帮助.

(1) 椎管内病变疼痛特点:

1)疼痛特点为运动痛,如椎间盘源性疼痛多是纤维环裂隙形成或破裂后髓核的炎性介质直接刺激窦椎神经或神经根,引起窦椎神经支配区或神经根末梢支配区的牵涉痛或放射痛。此时越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性疼痛刺激。所以腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重,显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。2)疼痛由于腹压增高的动作而加重,如:用力排便、咳嗽、打喷嚏等对神经根或硬脊膜产生直接压迫作用,而加剧疼痛。3).椎管内病变引起下肢痛多为或仅为单节段,定位明确,且往往累及下肢远端,同时出现痛麻的机率极高。最严重的情况为马尾神经损害时,可出现患肢或双下肢足下垂,伴有膀胱直肠功能障碍,会阴部、肛周感觉减退或消失(鞍区麻木) 。4).椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2～6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。5).马尾神经损害是椎管内病变的特点:腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,导致功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。6).椎管内的极端情况:倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。