住院患者自费药品知情同意书

医院

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意、审批书

姓名： 性别: 年龄： 科室 床号： 床 病案号：

尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：

根据相关规定，下列药品/材料

不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

下列药品或检查收费可能对您造成较大的经济负担。

告知内容：

1、为进一步明确诊断，病人须做： 心脏彩超、 胸部CT、 肝胆胰脾彩超、 双下肢血管彩超、 泌尿系彩超、 颅脑CT、 腹部CT、 盆腔CT、 胸片、 颈椎片、 腹平片、 肺功能、 NO呼气测定、 C14呼气实验、 胃镜、 上消化道造影、 24小时动态心电图、 双上肢血管彩超，其它 检查。

2、因为治疗需要，患者需要植入 人造材料。

3、患者因病情需要，所以需要使用①二三线药物： 盐酸格拉司琼注射液、 门冬氨酸钾镁、 塞来昔布、 布地奈德混悬液、 沙美特罗替卡松、 地氯雷他定、其它

；②贵重药物 。③目录外用药： 甲磺酸倍他司汀、 止咳平喘糖浆、 脑宁片、 益肾化湿颗粒、 干扰素、 浓氯化钠、 肠内营养混悬液、其它 。

4、因治疗需要，病人需要目录外诊疗： 血清胱抑素测定、 CRP、 PCT、 HBsA、呼吸道合胞病毒抗体、 BNP、 血型、 感染性疾病定量检测、 心梗三项、 肌红/

肌钙蛋白、 风湿系列、 甲功、 一次性电极片、 一次性采血针、 止血带、 吸氧、雾化器、 吸氧过滤器、 一次性输液器（双腔）、 空调费、 取暖费、 自封口气

精心整理

页脚内容 XXX人民医院

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者单位联系电话

入院诊断

目前诊断

本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

科主任（上级医师）签名：

使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科室：

住院号： 住址： 联系电话：

入院诊断：

患者本人属于新农合对象，现因“反复咳嗽、咳痰年，加重伴双下肢浮肿天。”患者在 科诊治，因疾病诊治需要，目前需要使用以下自费药品治疗，

日期 药品名称 医生签名 患者/监护人/代理人签名

我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且无其他新农合药品/项目代替。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需病人自理。

3、使用该药品/项目可能使诊断更加明确或改善病情，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的陈诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症，综上所述，我同意使用：

患者/监护人/代理人签名：

日期： 年 月 日 时

永宁县妇幼保健所产科自费药品

“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”使用知情同意书

患者姓名 性别 年龄 床号 住院号

目前诊断

产后子宫收缩乏力时导致产后出血的主要原因之一，一旦发生严重威胁产妇的生命安全，在使用其他促宫缩药物（如缩宫素、卡前列甲酯栓、米索等）无效情况下，使用“卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）”后95%的子宫收缩乏力能够的到纠正，都达到止血目的，尽最大可能免除因子宫收缩乏力而切除子宫，但不能完全保证用药后一定奏效，不切除子宫。

该药价格昂贵（ 元/支），用其他促宫缩药物后子宫仍不收缩时，需使用一支或一支以上的“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”，费用均需自理。

对以上用药内容完全明白后，若同意使用，请签字。

家属签字 签字时间 年 月 日

医师签字 签字时间 年 月 日